结直肠癌临床实践指南

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1、《结直肠癌临床实践指南》内科解读2011-08-08 浏览次数586   《美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南》是基于循证医学理念的临床实践指引。每年都有新的研究结果与临床证据不断推出，从而影响了该指南的更新。今年，NCCN发布了最新版结直肠癌（CRC）指南（以下简称《指南》），即结肠癌V.3.2011版与直肠癌V.4.2011版，现就内科部分更新的相关内容进行初步解读。　　解读1：可切除结肠癌的辅助治疗选择 　　化疗近5年来，可切除结肠癌辅助化疗领域的发展进入缓慢期，但针对其标准方案的探索继续受到关注与期待。对于辅助

2、化疗方案的选择，新版《指南》基于现有证据（表1）规定：FOLFOX方案[奥沙利铂+5氟尿嘧啶（5-FU）+亚叶酸钙（LV）]为首选标准治疗方案，列为1类证据；5-FU推注+LV+奥沙利铂（FLOX方案）列为1类证据；卡培他滨与奥沙利铂联合（CapeOX方案）列为2A类推荐；对不能使用奥沙利铂的患者，可选用单药卡培他滨或5-FU+LV。　　指南仍不推荐将贝伐珠单抗（Bev）、西妥昔单抗、帕尼单抗与伊立替康用于除临床试验外的非转移性结肠癌辅助治疗。　　靶向治疗探索Bev、西妥昔单抗在晚期肠癌辅助化疗中作用的大型Ⅲ期临床研究已开展，包括NS

3、ABPC-08、AVANT和N0147试验，但结果均不支持将靶向药物用于Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者的术后辅助治疗（表2）。 　　解读2：结直肠癌治疗药物的个体化选择　　CRC的靶向治疗研究方兴未艾，生物标志物受到日益关注。随着新证据的出现，2011年《指南》对于生物标志物的检测及其对治疗选择的影响作出了相应的新建议。　　KRAS突变大量文献表明，KRAS基因突变预示着西妥昔单抗及帕尼单抗治疗无效。目前，不建议对KRAS第12或13密码子突变的转移性CRC应用表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂。最近，德鲁克（deRoock）的研究显示KRAS1

4、3密码子突变也许不能绝对预测患者对治疗无效；使用抗EGFR制剂治疗这类患者仍属研究范畴，不推荐用于常规临床实践。　　BRAF突变专家组推荐，患者在确诊为Ⅳ期KRAS野生型CRC同时，应行BRAF基因型测定（原发瘤或转移瘤），约5%~9%的肿瘤会出现BRAF基因特异性突变（V600E）。　　DeRoock等的回顾性分析显示，在化疗耐药CRC患者中，原发肿瘤BRAF突变者治疗客观有效率显著低于野生型患者（8.3%对38.0%）。对CRYSTAL及OPUS两项研究作回顾性分析发现，KRAS与BRAF均为野生型患者的疗效最好；亚组分析提示，无

5、论采用何种治疗，BRAFV600E突变者的预后均很差，尽管如此，若在FOLFOX或FOLFIRI一线治疗中联合抗EGFR制剂，仍可能给其带来一些生存益处。最近公布的PETACC-3试验显示，对于低度微卫星不稳定性（MSI-L）或微卫星稳定（MSS）的Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者，BRAF突变是总生存（OS）的预后预测因子。　　鉴于上述研究结果，新版指南提出新共识：在一线治疗中，具有BRAFV600E突变者的预后似乎更差；回顾性亚组分析提示，无论V600E突变状态如何，有效化疗联合抗EGFR单抗一线治疗，仍可给患者带来潜在益处；对于一线治疗后进展

6、者，若伴有BRAFV600E突变则预后似乎更差，目前有限的资料提示，对于此类患者，抗EGFR单抗治疗无效。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame　　错配修复缺陷关于错配修复（MM

7、R）缺陷预测化疗疗效的研究仍是关注热点。2008年，萨金特（Sargent）的荟萃分析显示，Ⅱ期MSI-L或MSS患者在5-FU辅助化疗后预后改善，然而，Ⅱ期高度微卫星不稳定性（MSI-H）患者却不能从中显著获益，与行单纯手术相比，5年生存率反而更低。2009年一项针对PETACC-3试验数据的回顾性研究显示，MSI、MMR对预后的预测价值远大于对5-FU辅助化疗疗效的预测价值，MSI-H与Ⅱ期结肠癌的良好预后显著相关。　　总之，有关MMR状态的疗效预测价值仍存在很大争议。在2011版《指南》中，专家组强烈建议在所有50岁以下结肠癌患

8、者中开展MMR蛋白检测，因为该群体患遗传性非息肉性结直肠癌（HNPCC）的可能性增加；若考虑以氟尿嘧啶类单药辅助化疗Ⅱ期结肠癌，则应考虑行MMR检测，具有MSI-H的Ⅱ期患者可能预后较好，不能从5-FU辅助化疗中获益。