资源描述：
《定点医疗机构申请书2》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、编号***城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：***人力资源和社会保障局印制ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionp
2、rocedure,topreventthePartymember7填表说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。四、医疗机构向济宁市劳动和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料：1、医疗机构执业许可证副本及复印件2、医疗收费许可证副本及复印件；3、社会保险登记证及复印件；4、医物人员花名册、资格证书、职业证书及复印件；5、医务人员有效期内的健康证明；6、卫生、药监、物价等部门检查合格的
3、证明材料；7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘片）；8、内部管理各项规章制度；9、房契或租房协议及复印件（医院除外）；10、医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单；ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatu
4、reone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartymember7医疗机构名称机构类型医疗机构地址执业许可证号法定代表人收费许可证号邮政编码是否独立法人是否所有制形式主要负责人联系电话机构性质营利()非营利（）机构开业时间服务对象内部()社会()医疗服务面积M2开户银行及帐号合作医疗管理部门负责人联系电话专职人数兼职人数床位情况核定床位数实际开放数急诊观察床普通观察床ICU床位CCU床位特需床位诊疗科目卫技人员构成类别总人数高级职称中
5、级职称初级职称医师护士医技药师其它人员合计ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartyme
6、mber7计算机设备服务器PC机打印机型号数量型号数量型号数量科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数上两年度业务收支和服务量情况项目名称200年度200年度1、业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）2、门诊总人次次均费用（元）药品比例（%）3、出院总人次平均住院天数次均费用（元）床日费用（元）药品比例（%）大型医疗设备清单ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspar
7、tycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartymember7序号设备名称型号单位数量1234567891011121314151617181920ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."
8、Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartymember7定点医疗机构资格申
