围手术期抗菌药物的预防性应用

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1、围手术期抗菌药物的预防性应用黎沾良:解放军总医院第一附属医院专家组副组长、解放军军医进修学院外科教授各位下午好，我们要讨论的题目是“围手术期抗菌药物的预防性应用”，这在外科非常常见，虽然外科医生依然有一些问题需要明确，主要是微手术期抗菌药物到底预防什么样的感染，是所有的感染都能预防吗？是所有的手术都必须预防应用围手术抗菌素吗？如果要预防用药选择什么样的药合适？什么时候开始用药比较合适？用药要有多久。   明确讲，预防使用抗生素的目的，是预防受手术部位感染简称SSI，指发生在切口或手术深步器官或空隙的感染。手术感染占医院的15％，

2、外科病人医院感染的是30％－40％。一旦发生SSI会延长病人住院时间和治疗时间。   关于诊断准外科医生都很清楚，一共分三部分：切口浅部感染，皮下和皮肤的感染，一般30天内发生，无论病人在医院内还是已经出院发生的感染都是跟手术直接有着的感染。2、切口深步字形裂开或由医师主动打开，且具备下列症状壮体症之一，体温超过38度，局部疼痛或压痛。3、器官、腔隙感染，不同种类手术部委的头颅记住中的脑脓肿，脑室炎，脊髓脓肿。   在一些重大的手术，器官、腔隙的感染非常重要，胆、肝脏、胰腺手术的感染。SSI病人死亡77％与感染有关。需要应用抗生

3、素预防的指针，并不是所有的手术都需要用抗生素，主要是三方面的原因，一个是病人本身来讲，易感因素多，这一类病人更容易发生感染。手术创伤大，时间长。术中污染重。   分别来看，首先从病人本身来讲危险因素：高龄年纪大的，70岁以上的算高龄，营养不良的病人容易感染，包括很多进展性的癌症。糖尿病病人容易感染，过渡肥胖容易感染，其他部位有感染灶，感染灶没有得到控制，但必须要做手术，这样的病人容易感染。病人部位有感染灶，有细菌定植、免疫低下的低氧血症的容易感染。对于重点保护有比较多的高危病人术前检测，如果有经常的葡萄菌定植应该先清楚。免疫力地

4、下是非常重要的高危感染因素，今天目前器官移植开展的越来越广泛，而他们的接受力都是免疫力底下的病人，而且容易感染，感染之后很可能导致病人死亡。高龄、营养不良或者处在长期的感染。   住院期间等待手术的时间过长，病房中需要长期存在的耐药菌，病人住的病房时间越长，身上的越容易形成耐药菌，身上的抗感染病菌能力就高了。在发达国家基本上不提前住院，把所有的术前准备工作都在门诊完成，今天上午住院稍微熟悉一下明天就手术了。病人根本不到病房去，可以直接从家里到手术室，做完手术没有直接留在医院里，在麻醉恢复间，恢复几个小时麻醉完全过去就可以回家，这

5、样可以进一步感染发生率降低。用剃刀、剃毛也是一个因素，手术野卫生状况差，对有指征者未用抗生素都会增加感染因素。手术时间长，这是很重要的一个因素，多长才算长？一般认为，三小时以上的手术就算是长手术，他比三小时之内结束的手术感染的发生率会高的多。手术时间长手术的污染、放进的材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔或失活组织、留置引流等等这是与手术直接有关的第三因素。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linpi

6、ng,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame 美国国家医院感染检测系统制定了手术部位感染的危险指数，指数一共三项：1、病人术前已经有3种或者3种以上的危险因素。1个75岁的老人糖尿病患者，肥胖，他自身就有三种了，高龄、肥胖，这一指数已经具备一项。2、严重污染的手术切口。3、手术持续时间长。危险指数可以预测病人的感染指数，越可以发生感染

7、的越需要用药。预测作用有多大？以大肠手术为例，纵向是手术感染发生率，横向是危险指数数目，大肠手术随着危险手术增加，感染发展率几乎成1条直线发生。另外一条手术也一样，危险指数越多感染发生率越高。手术切口分类也是一个很重要的指标。我国多少年来一直用3级分类，把手术切口分为一类切口、二类切口，三种切口有严重污染和感染病灶的切口。国际上通常用四级分类，一类清洁切口跟我们的概念一样；二类和三类相当于现在的二类，二类是清洁污染，从大体上来看很干净，而从细菌分析来讲是可以有污染的。三类是肉眼都可以看到污染的。三四类相当于我们的三类，污染切口，

8、严重污染感染的切口，这是四类切口很容易感染。不同类别的感染力有明显不同，根据Cruse为统计，清洁切口1％，清洁污染切口7％，污染切口20％，严重污染感染切口40％左右。并不是所有的手术都需要抗生素预防，一般清洁的手术比如头头颈部、躯干比较表体手术，无人工植入物