中国老患者围术期麻醉管理指导意见ppt课件

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1、«中国老年患者围术期麻醉管理指导意见»部分解读——郑权1老年患者术前访视与风险评估至关重要的一环客观评价；能否手术，完善检查术前用药及调整用药病人准备宣教安慰（个人意见）麻醉医师知识准备、心理准备（个人意见）1.1总体评估病史很重要ASA分级代谢当量水平，营养状况，是否困难气道、精神/认知状况等等目的是：掌握病人总体状况1.2外科手术类型创伤程度与手术风险评估重要器官手术、急诊手术、失血量较大手术、生理干扰剧烈手术、新开展的复杂手术和临时改变的手术不同的外科医生风险评估不一样（个人意见）1.3术前脏器功

2、能的特殊评估1.3.1心功能及心脏疾病评估心脏病类型、判断心功能、氧供需状况（个人意见：所有脏器都需要氧供需平衡）MET心脏超声、冠状动脉造影、心导管检查、核素检查动态心电图(没提心脏负荷试验)Goldman心脏风险指数改良心脏风险指数（见表）哪些情况要暂停手术(个人意见）1.3.2肺功能及呼吸系统疾病评估呼吸功能随年龄增长而减退,合并COPD急性呼吸道感染建议择期手术推迟到完全治愈1-2周后戒烟至少4周可减少术后肺部并发症合并肺部疾病的患者术前应做肺功能及血气分析FEV1≤600ml,FEV1%≤50

3、%、RRV1≤27%、VC≤1700ml、FEV1/Vc≤32-58%、PaO2≤60mmHg,PEFR≤82l/min哪些情况要暂停手术(个人意见）1.3.3脑功能及神经系统疾病评估神经系统是退行性改变、药物敏感性增加、自主神经调节功能减弱、和术后认知功能下降的风险升高患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病可疑或合并中枢神经系统疾病后行以CT、核磁共振、脑电图等检查，必要时请神经科医师会诊。术后的影响因素很多1.3.4肝脏、肾脏功能及肾疾病的评估慢性肝病患者手术中最大的问题之一是

4、凝血机制异常Child-Pugh分级轻度肝功不全，对麻醉影响不大；中度引起重视；重度肝病常合并全身衰竭则麻醉风险极高注意白蛋白的功能注意引起肾损害的一些因素（羟乙基淀粉）人工肾透析增加了手术适应症1.3.5胃肠道功能及胃肠系统疾病评估返流误吸最危险：排空减慢，禁食时间不足，及引起胃排空减慢的一些因素如疼痛、糖尿病、肥胖，各种药物等65岁以上围术期易并发应激性溃疡1.3.6凝血功能的评估停用抗凝药物应当慎重1.3.7内分泌功能及内分泌疾病评估所有老年人糖耐量降低经常使用激素的老年患者1.4老年患者术前用药

5、与以往用药医嘱慎用抗胆碱药受体阻滞剂应继续服用ACEIS,术前至少10小时停用中药应注意肝肾功能、电解质及凝血功能抗凝药物停用要慎重2老年患者麻醉的术中管理2.1老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测常规监测：心电图、心率/心律、血压（有创及无创）、SPO2体温、呼吸频率/节律、尿量等全身麻醉增加：吸入氧浓度、呼吸末二氧化碳分压、气道压、潮气量等2.1.1脆弱脑功能早期预警监测及干预术前合并脑部疾病如急慢性脑、TIA、中度脑血管狭窄、阿尔茨海默病、帕金森病等建议行建议行近红外光谱无创脑氧饱和度监测（rSO

6、2）、或者经颅超声多普勒监测（TCD）、电生理学监测等;如果发现监测指标异常，首选提升血压，可选择的升压药物包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧明、麻黄素等其次提升PaCO2、或者增加FiO2提升SaO2、血红蛋白水平优化动脉血氧含量（CaO2）。一些特殊手术，可以考虑连续监测颈静脉球静脉血氧饱和度（SjvO2）。围术期血压维持：平静血压+20%2.1.2脆弱肺功能早期预警及干预气道压力潮气末二氧化碳波型及潮气末二氧化碳分压监测氧合指数呼吸次数及节律监测2.1.3脆弱心功能早期预警监测及干预心电图监测：

7、II+V5可以发现80%以上标准口导联心电图异常、心肌缺血心率及心律监测维持术前平静状态心率、心律异常，应结合当时实际情况及病史进行综合分析，影响血流动力学定应立刻进行处理血压监测维持在术前平静血压+20%—-20%之间心脏前负荷有CVP、PAWP、SVV、PPV、PVI、DSV、TEECO及SV监测SV是反应心脏射血功能的全标准混合静脉血氧饱和度（SmvO2)SmvO2是反应全身氧供需平衡的指标2.2老年患者麻醉方式及麻醉用药选择2.2.1老年患者麻醉方式选择最近国际共识：优选神经阻滞全身麻醉：全静脉

8、麻醉在术后识知保护方面具有优势2.2.3麻醉药物选择老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则对于脆弱肺功能以及高龄（>75岁）患者最好选用短效镇静、镇痛药物诱导应选择对循环抑制较轻的药物如依托咪酯慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法椎管内麻醉或外围神经阻滞优选罗哌卡因2.3非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛2.3.1辅助术中镇静原则上非机械通患者要确切神经阻滞效果不推荐给予任何辅助镇静药物，如果需要推荐α2受体激动剂2.3.2辅助术中镇