中国老年患者围术期麻醉管理指导意见解读

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1、《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》解读王天龙中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组首都医科大学宣武医院E-mail:w_tl5595@hotmail.com《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》编委会●执笔人及委员执笔人：王天龙王东信梅伟欧阳文委员：衡新华、严敏、陈彦青、葛圣金、顾尔伟、郭永清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪方、贾慧群、李恩有、李民、李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正良、毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王国年、王建珍、徐国海、徐庆、薛荣亮、易斌、尹岭、于金贵

2、、曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、肖玮●顾问团刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐CSA-老年人麻醉学组20122015总纲老年患者术前访视与风险评估老年患者的术中管理老年患者麻醉后恢复室（PACU）管理老年患者急性术后疼痛管理老年患者术后重症治疗二、老年患者的术中管理老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测●常规监测心电图（ECG）●心率/心律●无创血压/连续无创动脉血压/有创动脉血压●SpO2●体温●呼吸频率/节律●尿量等全身麻醉：FiO2●PETCO2●Vt●PAW●RR●I:E●其它

3、●非必要性监测麻醉深度●肌松监测。条件具备，强烈建议监测。未来方向：闭环靶控镇静与肌松输注系统●脆弱脑功能早期预警监测及干预实时动脉血压监测（>基线血压维护）●rSO2●PaCO2●SpO2●Hb●FiO2●脆弱肺功能早期预警监测及干预PAW●潮气末二氧化碳波形+PETCO2●PaO2/FiO2+PaCO2●呼吸频率+节律●肺部听诊●其它●脆弱心功能早期预警监测及干预ECG(II+V5,心肌缺血检测80%）●心率及心律（术中基线心率维持）●血压（20%，脆弱脑:基线血压以上）●心脏前负荷：容量指标-SVV

4、,PPV,SV%等;压力指标：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI●ScvO2/SmvO2●血乳酸●DO2/VO2●cTnI●其它。干预流程：血管内容量（前负荷）血压（血管收缩药）SVI:正性肌力药物[确保SVI>25ml/(跳.m2)]老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测●优选椎管内麻醉，或者外周神经阻滞（特别是术前抗凝患者）●椎管内麻醉/外周神经阻滞期间，慎重给与辅助镇静与阿片类镇痛药物。因骨折行髋关节置换患者可在摆位前实施髂筋膜阻滞以缓解疼痛。●如果选择全身麻醉，优选全静脉麻醉适当浓度吸入麻

5、醉药对围术期易损脏器具有保护效应●麻醉诱导以静脉麻醉为主，单次静脉推注，TCI靶控输注均可采用，但应从低剂量/低血浆浓度开始滴定，直至合适麻醉深度。诱导过程中密切关注循环改变并做及时处置。老年患者麻醉方式选择麻醉药物选择以不损害脏器功能为麻醉药物选择原则●脆弱脑功能：慎用影响神经递质传递的抗胆碱药物东莨菪碱与长托宁，苯二氮卓类药物；●脆弱肝肾功能：慎用经肝肾代谢的中长效镇静镇痛药物作为主要麻醉药物，不经过肝肾代谢的维持肌松药物可减轻肌松残余效应。●脆弱肺功能或高龄患者（>75岁），推荐给与短效镇静与镇痛

6、药物，以避免苏醒期对于呼吸功能残余效应。●椎管内麻醉/外周神经阻滞优选罗哌卡因。非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛●辅助术中镇静有效的椎管内麻醉/外周神经阻滞无需给与辅助镇静药物如果需给予，优选2受体阻断剂，如右美托咪啶。●辅助术中镇痛在麻醉效果欠缺情况下给与；尽量给与呼吸抑制较轻的阿片类药物或复合NSAIDS类药物如舒芬太尼，从小剂量开始给与（2.5µg),总剂量不超过0.10.2µg/kg;辅助镇痛期间严密监测患者的呼吸以及脉搏氧饱和度的变化如果辅助镇痛已经出现呼吸抑制趋向，应尽快改为全身麻醉。

7、术中输液输血管理●首选液体类型乳酸林格式液体，或醋酸林格式液体大型手术围术期复合胶体溶液：术后转归影响不弱于单纯晶体溶液●术前脆弱肾功能患者：肾损伤，肾功能不全及肾透析：慎用胶体溶液术前并存严重脓毒症患者：慎用胶体溶液。目标导向液体管理策略●机械通气条件：Vt>8ml/kg●无严重心脏瓣膜疾病SVV>13%●PPV>10%(Vt:8ml/kg),>13%(Vt:10ml/kg)可诊断容量不足容量冲击试验：5min以上输注3ml/kg(标准体重），SV%是否>10%如果>10%,容量冲击试验阳性，可重复直

8、至<10%;维持量;12ml/kg/hr。●非机械通气麻醉：容量冲击试验，方法如上。●基于GDT的血流动力学处理流程：容量状态●若血压<基线血压80%，缩血管药物●若SVI<25ml/(跳.min),或CI<2.5L/(min.m2),正性肌力药物液体反应性指标与组织灌注最优化如何评估？DO2/VO2平衡是关键DO2=CO×CaO2×10=HR×SV×(Hb×1.39×SaO2+0.003×PaO2)×10如果