内镜粘膜下剥离术(esd)

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1、内镜黏膜下剥离术消化内科n内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术,治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。ESD历史及现状n为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离n1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。n随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。n国内近几年

2、开始有学者开展ESD，技术越来越成熟n目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志适应症食管病变：①．Barrett食管②早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌;③食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗④食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等适应症n胃病变：1．早期胃癌①肿瘤直径≤2cm，无合并存在溃疡的未分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层ܻ癌。2．癌前病变直径

3、﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗3）良性肿瘤如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。适应症n大肠病变：1.巨大平坦息肉直径﹤2cm的息肉采用EMR，直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。2．粘膜下肿瘤来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。3.类癌尚未累及肌层的直径<2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。ESD禁忌症1.严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍2.病变抬举症阴性3.不具备无痛内镜条件

4、的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗n操作者必须能熟练进行内镜诊断操作，掌握EMR和内镜下止血及缝合技术，同时接受过ESD的全面培训教育；n内外科配合良好，能协同处理术后并发症；n临床医师与病理医师密切配合，判断病变切除情况n相关器械：①针状刀②IT刀③Hook刀④Flex刀⑤TT刀⑥海博刀粘膜下注射液n根据美国消化内镜学会建议，理想的粘膜下注射液应具备以下特点：n1）提供厚的粘膜下液体垫n2）在粘膜下可维持较长时间locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassinat

5、ion.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcamen3）保证切除病变标本的完整性，从而完成正确的病例检测n4）价格便宜，容易获得，便于保存n5）对组织无毒性，无损伤n6）容易注射粘膜下注射液n1）生理盐水n2）高渗盐水或高渗葡萄糖n3）甘油果糖n4）透明质酸钠n5)纤维蛋白原ESD基本操作要点n标记n粘膜下注射n边缘切开n剥离n创面处理n标记：n对于边界较为清晰

6、的扁平病变和粘膜下肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或针形切开刀直接进行电凝标记。n对于边界欠清晰病变，先进行粘膜染色或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后，于病变外缘2—5厘米处进行标记，每个标记点间隔约2mm。n粘膜下注射：n于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离。n注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道至口侧向肛侧。n注射液配方，3—5ml靛胭脂、1ml肾上腺素和100ml生理盐水。n加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻监测剥离深度，减少穿孔并发症发生。n边缘切开：n延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或Hook刀切开病变周围部分粘

7、膜。n一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的方法。n切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点。n穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过深有关。n剥离：n用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。n根据病变不同部位和术者操作习惯，选择不同的剥离器械。n剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关。n可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。n随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。n创面处理：n对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理n较大血管用钛夹夹闭，最后