三级综合医院评审标准实施细则输血部分(国家卫生部)

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1、三级综合医院评审标准实施细则输血部分(国家卫生部)评审标准评审要点4．19．1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。【Ｃ】1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。2．临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。3．有明确

2、的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。2．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。3．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。4．19．1．1建立临床输血管理委员会并履行工作职能。【Ａ】符合“Ｂ”，并有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。【Ｃ】1．有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。2．对医务人员进行

3、临床输血相关法律、法规、规章制度培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%2．各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。4．19．1．2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【Ａ】符合“Ｂ”，并相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%。【Ｃ】1．制订本医疗机构临床用血计划。2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。3．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．

4、对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。2．用血申请分级管理制度中指标明确，措施有4．19．1．3制订医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame【

5、Ａ】符合“Ｂ”，并用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。4．19．2设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。【Ｃ】1．根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。2．输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。3．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。4．建立输血科质量管理体系。5．科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。6．参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查

6、。7．指导临床合理用血。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练掌握相关规范和规程。2．主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室质量与安全管理进行总结分析，持续改进管理工作。4．19．2．1有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理，确保建立的输血质量管理体系有效运行。【Ｃ】1．输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。2．输血科主任应具有高级专业技术职

7、称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。4．输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。5．必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆解冻箱）、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传