广东工业大学学生寒暑假期留校住宿申请表

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1、广东工业大学学生寒暑假期留校住宿申请表学院专业班级姓名性别联系电话宿舍房号辅导员姓名辅导员联系电话家庭地址家长联系电话留校住宿时间2013年月日至月日申请理由申请人：　　年月日家长知情是否已征得家长同意：_________________(请填写是或否)申请人承诺申请人承诺：1.经家长同意，本人申请留校住宿；2.自觉遵守国家法律法规、校纪校规，服从学校宿舍安排和管理；3.提高安全意识，杜绝安全隐患，不使用违章电器，不晚归，不留宿异性或校外人员；4.违反相关规定而发生的后果由本人负责。承诺人签字：　年月日学院意见签字盖章：　　年月日保卫处意见签字盖章：　　年月日宿舍管理服务部签字盖章：

2、　年月日注：此表一式3份，学生本人、学院学工办、宿舍管理服务部门各一份。