中国全球基金艾滋病项目社区组织项目实施机构情况调查问卷-10工作日

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1、中国全球基金艾滋病项目社区组织项目实施机构情况调查问卷您好，感谢贵机构支持配合我们的调查，请您认真、准确、及时地填写相关信息，请您在接到此问卷后10个工作日内完成填写工作，后将电子版或者打印版，通过邮件或者传真发送给我们，并请注明“社区组织调查问卷”。您所填写的问卷内容仅仅用于艾滋病防治工作，保证不会外传他用。填表时，请在“”上填写相应的文字，在相应的“□”画“√”。如有任何疑问，请您及时与项目管理办公室联系咨询。A、机构的基本情况A1机构名称________________________________A2

2、成立时间________________________________A3是否注册1是2否（如填写否，请直接回答第A6题）A4注册类别1工商注册2民政部注册3省及市级民政部门注册4地区及以下民政部门注册5其他A41其他（请注明）_________________A5注册时间______年______月A6a主要负责人姓名________________________________A6b联系电话________________________________A6c电子邮件__________________

3、______________A6d主要联系人姓名________________________________A7a联系电话________________________________A7b电子邮件________________________________A8机构详细地址_______________________________________________A8a邮编________________________________A9机构网址__________________________

4、_____________________A9a机构微博/微信_______________________________________________B、近5年内，您所在的机构所开展的艾滋病防治相关服务内容B1大众人群宣传和健康教育（注：大众人群指三类高危人群以外的其他群体）B1a是否开展过大众人群宣传和健康教育活动1是2否（如“否”，请跳到B2）B1b针对哪些人群开展的活动（可多选）B1b1一般人群1是2否B1b2校外青少年1是2否B1b3流动人群1是2否B1b4老年人1是2否B1b5其他（请注明）__

5、_______________B1c活动的主要类型（可多选）B1c1现场宣传活动1是2否B1c2新媒体（如互联网）宣传1是2否B1c4传统媒体（如电视、广播）1是2否B1c5其他（请注明）_________________B1d宣传和健康教育内容（可多选）B1d1四免一关怀1是2否B1d2性病艾滋病基本知识1是2否B1d3倡导HIV检测1是2否B1d4妇女生殖健康知识1是2否B1d5倡导安全性行为1是2否B1d6反歧视1是2否B1d7其他（请注明）___________________________B2高危人

6、群干预B2a您所在的组织是否开展过高危人群干预1是2否（如“否”，请跳到B3）theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedwe

7、ldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulicB2b提供预防和干预服务所覆盖的人群（可多选）B2b1男男性行为人群1是2否B2b2暗娼人群1是2否B2b3嫖客1是2否B2b4吸毒人群1是2否B2b5其他（请注明）_________________B2c主要活动类型1外展活动2群体宣传活动3互联网干预4其他（请注明）B2c4其他（请注明）________________________B2d主要服务内容（可多选）B2d1安全

8、性行为促进1是2否B2d2性病服务转介1是2否B2d3美沙酮维持治疗1是2否B2d4针具交换1是2否B2d5艾滋病检测咨询1是2否B2d6其他（请注明）___________________________________B3促进HIV检测B3a是否开展过促进HIV检测服务1是2否（如"否"，请跳到B4）B3b促进HIV检测服务主要覆盖人群（可多选）B3b1一般人群1是2否B3b2校外