他汀类药物应用要点

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1、他汀类药物应用要点第一部分：他汀类药物的必要性2013ACC/AHA指南以多项随机对照试验研究结果为依据，明确以下4组患者可由他汀类药物治疗获益：（1）确诊（动脉粥样硬化性心血管疾病）ASCVD者；（2）原发性低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高（≥4.9mmol/L）；（3）40~75岁、LDL-C为1.8~4.9mmol/L的糖尿病患者；（4）无ASCVD与糖尿病，但其10年ASCVD风险≥7.5%者。指南重点强调他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中降低ASCVD风险的重要作用。ASCVD涵盖冠心病、脑卒中、外周血管病和所有

2、起因于动脉粥样硬化的疾病。新指南将为ASCVD一级预防和二级预防中胆固醇治疗提供强大证据。第二部分：他汀类药物的作用：药效学他汀类被人们称之为即羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂。阿托伐他汀是HMG-CoA还原酶的一选择性、竞争性抑制剂，HMG-CoA还原酶为一限速酶，该酶将3－羟基－3－甲基－戊二酰基辅酶A转化为甲羟戊酸（包括胆固醇在内的固醇的前体）。甘油三酯和胆固醇在肝脏内合并成极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL）并释放到血浆中以进一步输送至周围组织。低密度脂蛋白胆固醇(LDL)由极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL）形成并主要通过高亲和力的

3、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）受体分解代谢。他汀类药具有降血脂、改善血管内皮功能、抗氧化和抗炎、稳定和轻度逆转动脉粥样硬化斑块、降低外周动脉压的作用。他汀类药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶(HMG-CoA)还原酶反馈性刺激细胞膜表面低密度脂蛋白受体数量和活性增加、使血清胆固醇清除增加、水平降低。他汀类调血脂药物主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀六大品种。作用特点以阿托伐他汀为例，临床试验已证实阿托伐他汀可降低总胆固醇(30％－46％)，低密度脂蛋白胆固醇(41％－61％)，载脂蛋白B(34

4、％－50％)及甘油三酯(14％－33％)，同时不同程度地升高高密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白A1。上述结果在杂合子型家族性高胆固醇血症患者、非家族性高胆固醇血症患者和混合性高脂血症患者包括非胰岛素依赖型糖尿病患者一致。业已证实，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白B的降低可减少心血管事件和死亡率。目前有关阿托伐他汀降低心血管疾病死亡率和患病率的研究尚未结束。第三部分：他汀类药的安全性不良反应最常见的副作用是便秘、胃肠胀气、消化不良和腹痛。警惕他汀类药的其他毒副作用。1.肌肉毒性:locatedintheTomb,DongShenJi

5、abang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame肌肉毒性可以分为横纹肌溶解症与肌病两大类。一般他汀类药物肌肉方面的不良反应主要表现为弥漫性肌肉疼痛、触痛或无力和/或明显的肌酸激酶水平升高等，比较严重的便是横纹肌溶解症。横纹肌溶解症是一种存

6、在生命危险的肌病，它会向人体血液中释放肌红蛋白，进而人体会出现尿液病变，甚至会出现肾功能障碍直至衰竭。此外，肌肉毒性不良反应常见的便是轻度肌病，临床表现为肌肉疼痛。现阶段临床常用的他汀类药物均有以上肌肉毒性不良反应。2.肝毒性他汀类引起的肝转氨酶升高并不常见，表现也较轻微，且呈剂量依赖性，与药物降低LDL-C的程度无关。1987～2000年，美国FDA报道了30例与他汀类使用有关的肝功能衰竭病例，发病率约为百万分之一。在众多病例中，大部分肝损伤出现在开始治疗的4个月左右，肝毒性症状缓解则在停药后数周至6个月内。最常见肝细胞损伤，丙

7、氨酸转氨酶(alanineaminotransferase，ALT)水平可达到39～8275U/L，也可有肝纤维化表现。另外，他汀类药物不会导致与肌病无关的急性肾功能衰竭或肾功能不全。尚无证据显示他汀可以导致慢性肾脏疾病。相反他汀甚至有可能延缓肾功能的减退。一般来说他汀可以安全地用于排除横纹肌溶解所致的肾病患者。药物相互作用与下列药物合用可增加发生横纹肌溶解的危险性如：环孢菌素，红霉素，克拉霉素，伊曲康唑，酮康唑，奈法唑酮，烟酸，吉非贝齐，其他纤维酸衍生物或HIV蛋白酶抑制剂.由于发生肌肉症状与横纹肌溶解风险明显增高，不建议吉非罗

8、齐与他汀类药物联用。只有当TG＞5.6mmol/L或在降低ASCVD事件方面的获益超过潜在风险时，可考虑非诺贝特与弱效或中效他汀类药物联用。启用非诺贝特前通过血清肌酐水平及肾小球率过滤（eGFR）评估肾脏功能，服药3个月后复查，此后每6个月复查1次