who癌痛三阶梯治疗方案的历史回顾与展望

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1、WHO癌痛三阶梯治疗方案的历史回顾与展望浏览595次 天津医科大学附属肿瘤医院疼痛科  王昆 在目前癌痛治疗的方法中，药物治疗是基础。自WHO于1982年开始在全球推广三阶梯治疗方案以来，为许多癌痛患者解除了痛苦。癌痛三阶梯治疗方案是简单有效的临床指南，虽然不能使所有患者的疼痛得到缓解，如果合理应用可以控制70%~90%患者的疼痛问题。本文拟通过对三阶梯方案历史回顾，来分析其内涵，为灵活合理使用提出一点体会。 三阶梯治疗方案的历史渊源1982年10月，在米兰的莱科湖畔一座16世纪的别墅内，JanStjernswa¨rd世界卫生组织肿瘤

2、学会新任主席邀请17位学者制定新的癌痛缓解指南，这是全球公共健康项目，主要涉及国家药品控制政策、癌痛治疗草案和新的姑息医学范畴－临终关怀。在二十世纪70年代，许多作者已用哀怨动人的震颤人的心灵形式描述了临终患者的疼痛问题，并且正式提出要用富于同情心的态度关注癌痛问题。JanStjernswa¨rd早在1981年开始规划新的癌痛缓解方法，他与Swerdlow协商，确定10个来自世界不同国家或地区，每个国家指定一名医生，通过问卷的形式调查50位患者疼痛的体验。他们递交了总数为919例患者的问卷，包括不同类型和不同病情的肿瘤患者。通过统计和

3、资料分析，WHO临如下问题：首先，疼痛是紧急的状态，在发展中国家和发达国家的临终患者是痛苦的；其次，患者的痛苦不单纯是由疾病或缺乏治疗手段引起的，最主要的原因是缺乏癌痛相关的专业知识；以及，医护人员和社会工作者存在夸大阿片成瘾倾向的现象，致使患者极其关心使用的药物给身体带来不必要的伤害，因此错误的理解了药物成瘾的性质，对阿片类药物过于担忧、不赞同、及罪恶感而不能合理使用。    鉴于上述问题，需重新设计治疗癌疼治疗方案，可以保证安全有效地使用阿片类镇痛药物，这不仅涉及科学知识，也限定某些医生和患者在特定的安全范畴内使用。明确的说明治疗

4、方针，可以使政府在法律约束的前提下，能够安全应用阿片类镇痛药物。米兰会议的专家顾问小组有两个不同的研究结果作为制定指南的依据：纽约Sloan－Kettering纪念医院肿瘤中心和伦敦圣、克莉斯托福救济院研究结果。    自1951年开始，Sloan－Kettering纪念医院肿瘤中心接受了寻找既有良好镇痛作用而无明显的成瘾性的药物临床研究的任务。内科医生Houde使每位患者置于自己所控制的双盲、随即、交叉对照的设计中，通过严格的滴定以寻找出药物在良好的镇痛效果和最小副作用之间的平衡。他们发展了以患者为中心的管理体系，依据每位患者表现出

5、的问题，制定个体化的治疗方法。    1967年Saunders创建了位于南伦敦的St.Christopher’s救济院，她邀请年轻的医生RobertTwycross进行对比海洛因与吗啡的效果。Twycross的研究起更深远的作用是提出了定时给药是治疗癌症疼痛金规则的概念，并提出了通过三个阶梯控制疼痛的示意图：阿斯匹林、可待因、吗啡。当患者的疼痛到达每个阶梯的极限时，医生应该给予下一个阶梯的药物。Twycross认为，不应theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualit

6、ysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic将相关成瘾知识用于癌痛治疗，如果疼痛减弱，患者出现的任何身体依赖表现，可以通过逐

7、渐减少用药量的方法消失。但定时给药受到了专家的质疑，主要是如果疼痛出现减弱或间断出现，患者有过量用药的可能；由于持续给予患者镇痛药物，如果出现新的并发症，会被药物治疗所掩盖。    在米兰会议上形成了简单而有效的癌痛治疗指南，统一了斯隆－凯特林中心和救济院两种研究的结果；恰当的使用麻醉性镇痛药物是反复滴定至患者疼痛获得有效的缓解，然后定时给予滴定后剂量的药物，逐步升级药物强度，非甾体抗炎药±辅助用药→弱阿片类药物±辅助用药→强阿片类药物±辅助用药。WHO的癌痛治疗指南及官方治疗手册《癌痛的缓解》于1986年以15种语言出版，在全球得到

8、了广泛的推广和应用。定时给药和按阶梯原则是荟萃了前人研究的精华；并且如果对吗啡不能耐受或报告有不能忍受的副作用，专家包括了六种可选择的强阿片类药物；五种分类不同的辅助用药，可以辅助治疗存在的症状和增加镇痛作用；治疗副作用