南宁市临时救助申请审批表

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1、南宁市临时救助申请审批表申请人姓名性别身份证号　申请对象性质□个人□家庭申请人类别□特困供养人员□低保对象□低收入对象□一般家庭和个人个人负担医疗必需品支出金额（可不填）申请救助金额　申请人家庭信息户主姓名　与户主关系　户口所在详细地址（居住地）　家庭人数　家庭月收入意外发生地　申请救助困难类别□因火灾、交通事故等意外事件；□因突发重大疾病，医疗必需支出开支巨大；□因罹患21种慢性病之一及以上，医疗必需支出开支巨大；□因生活必需品开支突然增加超出家庭承受能力（其中:□因一般生活必需品开支突然增加；□有（）名家庭成员考录全日制大

2、专或本科）□遭遇其他特殊困难：（）按照《南宁市临时救助暂行办法》，核定临时救助金当地城市低保标准()×（）%×（）人=（）元开户名称　开户银行　开户银行账号　以下家庭信息为低收入对象和一般对象填写，特困供养、城乡低保对象免填共同生活家庭成员情况姓名与申请人关系年龄身体状况工作单位月收入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　非共同生活家庭成员情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　个人声明郑重声明：本人及家庭成员名下无大额财产、保险、有价证券、营运车辆、商铺、出租性住房及其他可以转换或者作为家庭经济来源的财产

3、，以及所提供的其他材料真实有效，如有虚假，本人愿意承担相应责任。申请人本人签名：年月日入户调查意见经实地入户核查，情况属实。调查人1：调查人2：年月日乡镇政府、街道办事处审核意见经审核，符合临时救助条件，同意报县（区）民政局审批。经办人：审核人签名：（单位盖章）年月日乡镇政府、街道办事处审批意见（500元以下）经研究，同意给予申请人临时救助金元。经办人：审批人签名：（单位盖章）年月日县（区）民政局，开发区管委会审批意见经研究，同意给予申请人临时救助金元。经办人：审批人签名：（单位盖章）年月日县（区）民政局，开发区管委会救助后调

4、查、核对结果经办人：年月日备注：1.如为选择项，请在对应的项目栏打“√”。2.家庭人数包括配偶、未成年子女、实际共同生活的父母，已成年但因重病、残疾或在校就读（在校接受本科及其以下学历教育）的不能独立生活的子女，以及其他户口在一起，且具有法定赡养、抚养、扶养义务关系并长期共同居住、生活的人员数量。3.申请人或家庭应提供身份证、户口本、居住证原件和复印件一份，若因灾害、事故等不可抗力因素造成证件遗失或损毁的，可提供户籍所在地公安机关、居住证签发机关出具的证明材料；4.录取通知书原件和复印件一份；疾病证明书、病历本、住院清单、医疗

5、收费票据，享受城镇居民（职工）医疗保险、新型农村合作医疗保险、城乡大病医疗保险待遇，获得商业保险赔付以及医疗救助的有关材料；其他经相关部门认定的可证明申请人及其家庭遭遇灾害、意外事故等情形的材料。5.低收入家庭和一般个人、家庭填写《南宁市居民家庭经济状况核对授权书》。6.申请人及其家庭成员的收入及财产证明。7.其他经相关部门认定的可证明申请人及其家庭遭遇灾害、意外事故等情形的材料。8.本表一式二份，供县、城区（开发区）存一份，所在乡镇(街道）留存一份。