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1、AECOPD护理查房2013年01月15日定义患者在短期内咳嗽、气短或喘息加重,痰量增多呈脓性或黏液脓性,可伴发热等症状明显加重的表现此外可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆至少具有以下3项中的2项即可诊断:①气促加重②痰量增加③痰变脓病因呼吸系统感染感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的最主要诱因气道痉挛空气污染、气候改变等导致排痰障碍合并心功能不全、气胸、胸腔积液、误吸反不适当吸氧、镇静剂和利尿剂，呼吸肌疲劳等病与社会
2、脱节生活质量变差进一步加重住院危险增加极度焦虑肺功能减退症状加重死亡率升高COPD急性加重的影响疾病负担沉重活动受限AECOPD目标治疗短期目标治愈/改善症状尽快恢复细菌负荷减少(清除)支气管炎症反应减轻长期目标延长急性发作的间隔时间减缓COPD进展提高生活质量减慢肺功能下降的速度降低社会的经济负担AECOPD治疗药物氧气雾化机械通气辅助治疗药物治疗支气管扩张剂糖皮质激素抗生素抗凝药物强心剂利尿剂支气管扩张剂适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度加用抗胆碱能药物:异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗给予数天较大剂量的
3、雾化治疗:如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug35302520151050012345678支气管舒张作用更强作用时间更持久FEV1改善率%沙丁胺醇/异丙托溴铵沙丁胺醇异丙托溴铵对FEV1的改善，显著优于单用β2受体激动剂联合支气管扩张剂：三大优势时间(小时)起效更迅速糖皮质激素使用全身糖皮质激素:口服或者静脉支气管扩张剂+糖皮质激素建议:强的松龙30-40mg/d,7-10天延长给药时间不增加疗效,却会增加副作用雾化糖皮质激素疗效与全身用药相近,
4、快速改善肺功能,改善低氧血症治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量,并减轻全身糖皮质激素的副作用抗生素的使用治疗标准气促加重咳嗽痰量增多脓性痰治疗原则减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期迅速改善患者症状,改善肺功能早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率常用抗生素药物分组诊断口服治疗其他可选择药物非口服治疗A轻度COPD无合并疾病一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林阿莫西林-克拉维酸，大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙星B中-重度C
5、OPD无绿脓假单胞菌感染高危因素阿莫西林-克拉维酸阿莫西林-克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋氧氟沙星莫西沙星C中-重度COPD有绿脓假单胞菌感染高危因素环丙沙星环丙沙星具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素氨基糖苷类抗生素抗凝药物使用AECOPD患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞时应使用抗凝剂对卧床、红细胞增多症（红细胞压积＞55%）或脱水的患者，无论有无血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素强心剂使用AECOPD合并有左心衰时可适当应用强心剂，但需十分小心AECOPD合并右心衰竭不是应用强心剂的指征：肺血管
6、收缩导致肺血管阻力增加；右心室前负荷降低，导致心输出量下降。强心剂增加心律失常的危险。应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。COPD合并右心衰不主张常规应用强心剂利尿剂使用AECOPD合并右心衰竭时用缓慢或中速利尿剂，减少血容量及减轻肺水肿，改善肺泡通气及动脉血氧张力应用利尿剂时，不应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出应用利尿剂可产生低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭目前有些学者已不主张在AECOPD合并右心衰竭时应用利尿剂氧气治疗控制性氧疗氧疗的目标
7、：PaO2>8.0kPa(60mmHg)和SaO2>90%注意:避免CO2储留的发生给氧方式:鼻导管,面罩,机械通气雾化吸入治疗更适合AECOPD患者无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量比静脉/口服起效快,疗效好无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆可应用吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少可以混合用药雾化吸入优点药物直达靶器官起效迅速局部药物浓度高全身副作用最小所用药物剂量小机械通气治疗机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗,而是生命支撑的一种方式,籍此维持生命让病因治疗有时间发挥作用
8、,使呼吸衰竭得到逆转机械通气需动脉血气监测初始第一小时,此后6-8小时作一次以后每24小时监测一次无创间歇通气（NIV,noninvasivventilation）使用如合并急性呼吸衰竭，无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸频率，减轻气促，降低气管插管率,住院天数及死亡率撤机时使用NIV可缩短撤机时间，缩短住ICU时间，降低医院内肺炎的发生率，改善60天死亡率拔管失败的患者
