2011 年 nccn 子宫内膜癌临床实践指南解读

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1、2011年NCCN子宫内膜癌临床实践指南解读涂画，刘继红关键词:美国国立综合癌症网络;子宫内膜癌;手术;放疗;辅助治疗Keywords:NCCN;carcinomaofendometrium;surgery;radiotherapy;adjuvanttherapy中图分类号:R737.33文献标志码:C近年来，随着人口平均寿命的增加以及生活习惯的改变，子宫内膜癌的发病率不断上升，在西方国家已经占据女性生殖系统肿瘤发病率第一位。2010年美国估计新发子宫内膜癌43470例，而同期宫颈癌发病只有1220

2、0例［1］。美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNet-work，NCCN)制定的肿瘤学临床实践指南每年根据最新的循证医学依据进行更新，很大程度上反映了肿瘤治疗领域的现状和趋势。现对NCCN的2011年第2版子宫内膜癌临床实践指南的内容及主要更新进行解读。1分期系统2011年NCCN子宫内膜癌指南的分期采用了最新的FIGO2009分期系统［2］，该分期系统经国际妇产科联盟(FIGO)与美国癌症联合委员会(AJCC)修订后发布，自2010年1月1日正式启用。相比

3、FIGO1988分期系统，主要有以下更改:(1)子宫内膜癌与子宫肉瘤的分期系统各自独立。(2)原ⅠA期“病变局限于子宫内膜”不再单独作为亚分期，新分期中Ⅰ期只有两个亚分期，即ⅠA期“肿瘤浸润＜1/2肌层”和ⅠB期“肿瘤浸润＞1/2肌层”。(3)原ⅡA期“仅宫颈腺体受累”现被归为Ⅰ期，新分期中对Ⅱ期不再划分亚分期。(4)原ⅢA期诊断标准之一“腹水或腹腔冲洗液发现癌细胞”被删除，不再影响分期。(5)原ⅢB期“阴道侵犯”更改为“阴道和(或)宫旁侵犯”。(6)原ⅢC期“盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移”被进

4、一步划分为ⅢC1“盆腔淋巴结阳性”和ⅢC2“腹主动脉旁淋巴结阳性或(和)盆腔淋巴结阳性”。以上改动都是基于近年来的研究进展，目的是使分期系统在准确描述疾病进展程度的前提下更加简化和实用。首先，大量报道显示原分期中的ⅠA期与ⅠB期患者的生存数据无显著差异，因此新分期将其合并［3］。此外，多项大样本病例研究发现腹水细胞学阳性并不影响患者的预后，与腹腔转移或腹膜后淋巴结转移也不相关，因此新分期中将其删除［4］。再者，内膜癌累及宫颈后转移途径与宫颈癌相同，ⅢB期的改动(包括了宫旁侵犯)locatedinth

5、eTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame也使之能够更好地描述疾病的进展程度。近年发表的文献显示，有腹主动脉旁淋巴结转移的患者预后显著差于只有盆腔淋巴结转移的患者，而且

6、发生腹主动脉旁淋巴结转移不一定同时伴有盆腔淋巴结转移［3，5］，新分期中将其分开作为两个亚分期也是十分合理的。2检查和诊断子宫内膜癌的确诊依赖于内膜组织的病理检查，包括分段诊刮或宫腔镜下内膜活检，术前应尽量明确肿瘤组织学分级。MRI有较好的软组织分辨能力，可用于判断宫颈间质浸润情况。而当宫颈外观有明显病变时，应进行宫颈活检。由于内膜癌患者大多数伴有肥胖和高血压，血糖和激素水平检测也是必要的，对有家族史或其他病理学危险因素的患者，推荐进行基因错配修复分析。对怀疑有子宫外侵犯的患者，CT或MRI检查也能

7、提供准确的疾病评估。由于大量研究认为CA125水平不能准确反映内膜癌的进展程度，在今年的指南中CA125检测仅作为可选项目［6-7］。值得注意的是，由于新分期中的Ⅱ期定义为宫颈间质侵犯，不再包含宫颈腺体浸润，医师在判定临床分期和选择手术方式时可能面临着新的问题:如何在术前确定是否存在宫颈间质侵犯，MRI是否需要成为常规的检查项目?虽然颈管搔刮和分段诊刮不能完全反映宫颈间质的侵犯，当颈管组织病理检查阳性时，手术方式选择仍然首先考虑根治性子宫切除术。而当颈管搔刮病理阴性时，根据当前指南，应考虑进行MRI

8、检查或宫颈活检以明确临床分期，进而选择手术方式。另一方面，虽然以往的研究表明当子宫内膜癌仅累及宫颈腺体时，其生存数据与Ⅰ期患者相当，但这些数据多是来自于原分期系统下接受了根治性子宫切除术的患者，在新的分期系统实施后，如果这些患者被诊断为临床Ⅰ期并接受筋膜外全子宫切除术治疗，是否还能达到同样的远期生存效果?对这一问题的回答还需要更多的证据。3手术治疗在今年的指南中，手术治疗的总体原则较之前无变化。对于病变局限于子宫体的患者，筋膜外全子宫及双附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴