1科技型中小企业促进专项项目申报书

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1、项目编号：______________北京市科技型中小企业促进专项项目申报书专项类别：□创新项目□创业项目技术领域：___________________________________________项目名称：___________________________________________企业名称（盖章）：____________________________________北京市科学技术委员会二〇一五年北京市科技型中小企业促进专项项目承担单位申请承诺书本单位已了解科技型中小企业促进专项（创新资金）的相关政策、规定及项目申报的相关要求，现申

2、报本年度创新资金项目。我们已如实填写项目申报有关材料，并对本次申报郑重承诺如下：1、所提交的项目申报材料确认为本单位组织编写，无委托其他机构代编写行为，且纸质版材料和申报系统提交的电子版材料一致。2、所提交的项目申报材料所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。3、对本项目的相关技术系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，无侵占他人技术成果等不端行为。4、本项目如获立项，本单位保证项目按合同要求执行，不挪用财政拨款，做到专款专用，并严格按照创新资金管理要求，及时、准确、真实地提供项目监理、验收有关材料。

3、5、本单位愿意在获得立项支持后以自筹资金补足申请额同北京市创新资金立项额之间的差异。6、在项目申报或实施过程中，本单位保证接受有关部门的监督并积极配合相关调查。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。企业盖章：法定代表人签字：日期：一、企业基本信息企业名称组织机构代码成立时间注册地址注册资本_______万元实收资本_______万元开户银行营业执照注册号银行帐号公司类型职工总数大专以上学历科技人员数从事研究开发人员数法定代表人身份证号码学历姓名手机号码座机电子邮件法定代表人项目负责人联系人通信地址邮政编码获得社会投资情况投资

4、阶段投资金额股权比例投资公司名称是否境内资本天使阶段VC投资（A轮）VC投资（B轮）VC投资（C轮）主要股东及股权比例股东名称股权比例出资金额和形式（货币/实物/工业产权(含专利权、注册商标专用权等)/非专利技术/土地使用权）是否留学归国人员是否入选千人计划是否上市公司是否境外公司企业上年度财务状况资产总额_______万元净资产________万元营业收入________万元缴税总额_______万元净利润_________万元出口创汇_______万美元研发资金_______万元研发投入占营业总收入比例_______%资产负债率________%

5、是否国家高新技术企业□是□否证书编号是否国家级孵化器□是□否孵化器名称是否北京市众创空间及众创空间集聚区□是□否众创空间名称是否国家级大学科技园区□是□否科技园名称企业已获得质量体系认证情况二、项目情况项目名称项目起止年月技术领域项目技术获奖情况本项目拟采用技术开发形式□自主研究开发□合作开发□通过外部技术转让获得（1.大学院所.2.国外引进3.其它）提示：非自主研究开发，须附技术合作协议、技术转让合同等。项目技术已获得知识产权名称类型登记号归属情况说明项目所处阶段□开发中□小试/样品/样机□中试/批量生产本项目产品目前运营情况□未运营□运营起步阶段

6、□已有大量用户□大规模销售采用标准情况□国际标准□国家标准□行业标准□企业标准□尚未采用特殊行业或领域许可证获得情况项目简介三、项目资金预算1、项目研发总额________万元其中：项目已完成研发投入_________万元项目新增研发费用_________万元2、项目新增研发费用构成（请将相关证明文件作为附件附后）申请创新资金资助_________万元企业自筹资金_________万元合计_________万元3、申请创新资金主要用途（请以√进行选项）用途金额用途金额□设备费□差旅费□材料费□会议费□测试化验加工费□档案出版、文献信息传播、知识产权事

7、务费□燃料动力费□劳务费□国际合作与交流费□咨询费□其他费用合计四、项目完成预期目标项目完成时主要技术指标项目产品主要经济指标项目执行期内累计销售收入项目执行期内累计净利润项目执行期内累计缴税________万元________万元________万元企业发展预测资产总额营业收入预计企业人员总数其中新增本科及以上就业人数________万元________万元_________人________人企业未来融资需求□计划上市□股权融资□银行贷款□无五、项目技术可行性及市场分析（限2000字，详细技术报告及市场分析请上传附件。创新项目填报）六、商业计划书

8、概要（限2000字，详细商业计划书请上传附件。创业项目填报）七、其他相关附件及辅证材料