蚌埠市道路运输企业质量信誉考核申请表

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1、附件1：蚌埠市道路运输企业质量信誉考核申请表企业名称（签章）经营许可证号办公地址工商执照号注册地址法人代表姓名联系电话分公司名称及所在地停车场面积及证明经营范围主营兼营注册资金万固定资金：万元流动资金：万元从业人员合计其中司乘人员搬运装卸人员技术人员管理人员其他人员企业自评分自评等级县级运管部门考核分考核初评等级考核结果公示情况23附件2：蚌埠市道路运输企业质量信誉档案企业名称填报日期蚌埠市公路运输管理处制23经营许可证号：道路运输企业基本情况填报说明：本表由道路货物运输企业填写，并同时提供相关材

2、料，报送道路运输管理部门审核。------------------------------------------------------------------------------------------------------一、基本信息：企业名称法人代表姓名经济性质公司地址电话邮编从业人员数车辆数驾驶人员数分支机构（没有分支机构无须填）：1、名称地址2、名称地址3、名称地址4、名称地址二、企业经营范围：三、声明：我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，本企业的道

3、路运输企业质量信誉等级将被降为B级。负责人签名：负责人职位：（章）年月日注：请提供：①企业道路运输经营许可证正、副本复印件，如有分公司的还须提供分公司道路运输经营许可证副本。企业属分公司备案的，仅需提供道路运输经营许可证副本；②企业以及分公司工商营业执照复印件。23现有车辆数：现有运输车辆情况填报说明：本表由道路货物运输企业填写（此表不够，可另附表），报送道路运输管理部门审核。----------------------------------------------------------------------

4、--------------------------------序号车牌号吨位技术等级车辆技术档案建立情况是否安装GPS或行车记录仪危险品车顶灯号持证上岗驾驶员人数23持证上岗押运人员数总人数聘用驾驶员情况填报说明：本表由道路运输企业填写（此表不够，可另附表），报送道路运输管理部门审核。------------------------------------------------------------------------------------------------------序号姓各性别取得相应驾驶证时

5、间从业资格证号从业资格证类型23交通责任事故率：交通责任事故死亡率：交通责任事故伤人率：交通责任事故情况填报说明：本表由道路运输企业填写，并同时提供事故责任认定书复印件，报送道路运输管理部门审核。-------------------------------------------------------------------------------------------------------责任事故记录：----------------------------------------------------

6、--------------------------------------------------肇事车辆牌号运输证号驾驶员姓名肇事地点责任事故时间死亡人数受伤人数事故损失（万元）事故责任认定情况------------------------------------------------------------------------------------------------------肇事车辆牌号运输证号驾驶员姓名肇事地点责任事故时间死亡人数受伤人数事故损失（万元）事故责任认定情况----------

7、--------------------------------------------------------------------------------------------肇事车辆牌号运输证号驾驶员姓名肇事地点责任事故时间死亡人数受伤人数事故损失（万元）事故责任认定情况------------------------------------------------------------------------------------------------------23肇事车辆牌号运输证号驾驶员姓名

8、肇事地点责任事故时间死亡人数受伤人数事故损失（万元）事故责任认定情况------------------------------------------------------------------------------------------------------注：①交通责任事故限于考核周期内道路运输企业承担同责及同责以上且有人员伤亡的交通事故（无