湖南省道路运输企业质量信誉考核申请表

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1、附件三： 湖南省道路运输企业质量信誉考核申请表 考核期：年说明1．本表根据《湖南省道路运输经营业户质量信誉考核实施细则（试行）》制作，申请对上年度质量信誉情况进行考核的道路运输企业、企业下属所有分公司和按母公司经营许可经营的子公司均需填写本表。无项目内容的请填“无”。2．本表可复印，也可自行从湖南省交通厅网站（www.hnjt.gov.cn）下载打印。3．本表需用黑色钢笔填写或计算机打印，要求字迹工整，涂改无效。4．表内填写数据均需用阿拉伯数字，除%保留2或3位小数外，其余均为整数。一、企业基本情况企业名称 主管单位 营业执照号 经

2、济性质 经营许可证号 注册资本金万元法人代表 从业人员数人公司注册地 成立时间 详细地址 邮政编码      联系电话 传真 上年度末营运车辆情况营运客车总数辆客位其中：高级客车辆客位中级客车辆客位货车总数辆吨其中：经营性危险货物运输车辆辆吨非经营性危险货物运输车辆辆吨分支机构情况企业所属分公司、子公司一览表序号名称负责人姓名所在地占子公司股份比例子公司是否按母公司经营许可经营11         22         33         44         55         66         77         88

3、         99         1010      表格不够，可另附表填写所经营的客运班线情况企业客运班线明细表序号起点讫点车牌号码经营权到期时间11        22        33        44        55        66        77        88        99        1010     1111     1212     1313     1414     1515     1616     1717     1818     1919     2020     表格不

4、够，可另附表填写二、交通责任事故情况交通责任事故次数次责任事故死亡人数人责任事故受伤人数人交通责任事故率次/车交通责任事故死亡率人/车交通责任事故伤人率人/车三、违章经营情况违章经营行为次数次经营违章率次/车隐瞒有关情况或提供虚假材料申请行政许可行为次数次以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可行为次数次四、服务质量情况服务质量投诉次数次社会投诉率次/车五、国家规费缴纳情况应缴运管费元实缴运管费元应缴养路费元实缴养路费元应缴客货运附加费元实缴客货运附加费元六、投保承运人责任险情况应缴保险费元实缴保险费元应投保金额元实际投保金额元七、完成

5、政府指令性运输任务情况注明每次下达任务的部门、完成任务的时间、投入运力数量、完成运量及是否符合要求等情况 八、企业稳定情况注明每次发生影响社会稳定事件的时间、主要原因、事件经过、参加人数、上访部门、社会影响和扣分处理情况 九、企业管理情况安装并有效应用GPS或行车记录仪的营运车辆数：辆 使用GPS或行车记录仪的营运车辆一览表序号车牌号码使用GPS使用行车记录仪11       22       13       24       15       26       17       28       19       210    

6、表格不够，可另附表填写车辆是否统一外观和喷涂标识（请在□内划√）是□否□服务人员是否统一服装（请在□内划√）是□否□获得省部级以上荣誉称号情况  声明我声明本表提供的信息均真实可靠。我知悉如此表中如有故意填写的虚假信息，我公司年度质量信誉考核将不合格。我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定，诚信经营，优质服务。  负责人签名：企业盖章： 负责人职位：日期：（此栏仅由符合《湖南省道路运输经营业户质量信誉考核实施细则（试行）》第二十九条第（四）项规定情况的道路旅客运输企业填写） 企业申请：因我公司客

7、运质量信誉等级达不到相关要求，故自愿在今年到期的道路客运班线中，对下列道路客运班线不再向许可机关申请继续经营。（企业盖章）年月日序号起点讫点车牌号码经营权到期时间11        12        23        14        25        16        27        18        29        110     表格不够，可另附表填写。 分公司或子公司考核机构 道路运输企业的分公司或按母公司经营许可经营的子公司所在地考核机构对其质量信誉情况核实意见： 核实人员签字：单位：（盖章）年月日考 

8、核 机 构 考核意见：质量信誉考核分数 质量信誉考核等级考核人员签字：单位：（盖章）年月日