腹股沟疝斜疝大病历

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1、科别:普Ⅱ病室：普Ⅱ病房床号:008住院号:567381姓名:饶柯健性别:男年龄:2岁民族:汉族出生地:武当山婚姻状况：未婚工作单位：无单位电话:无职业:无家庭住址：湖北省武当山酒厂电话:13687208113联系人地址：湖北省武当山酒厂联系电话:13687208113联系人：徐保翠入院日期:2008-3-25记录日期:2008-3-25病史陈述者(姓名):徐保翠与患者关系:母子主诉：双侧斜疝术后2年左侧复发1年现病史：患儿2年前于武当山二医院行"双侧斜疝疝囊高位结扎术"，术后恢复可。父母约1年前发现患儿左腹股沟区有一约"栗子

2、"大小包块，平卧休息后包块可消失。不伴畏寒、发热、呕吐、腹痛、腹泻、肉眼血尿等。以后包块反复发作，多在用力或哭闹时出现。病后一直未做处理，现来诊，门诊以"双侧斜疝术后左侧复发"收住入院。近期精神、食纳可，大小便正常，睡眠好，体力、体重无下降。平素健康状况：一般疾病史：呼吸系统症状：无循环系统症状：无消化系统症状：无泌尿系统症状：无血液系统症状：无内分泌代谢症状：无神经精神症状：无生殖系统症状：无运动系统症状：无传染病史：无其他:无预防接种史：不详手术外伤史：手术：无手术名称及时间：无外伤：无输血史：无药物过敏史：无个人史

3、：经常居留地方：武当山地方病地区居住史：无吸烟史：无饮酒史：无毒品接触史：无其他:无婚育史：男性患儿月经史：男性患儿家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在母：健在其他：无特殊以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名：时间：2008-3-25体格检查生命体征：体温36.4℃脉搏88次/分呼吸20次/分血压免测一般情况：发育：正常营养：中等表情：自如检查合作：是体型：正力型步态：正常体位：自动体位神志：清楚皮肤、粘膜：色泽：正常皮疹类型及分布：无皮下出血类型及分布：无水肿部位及程度：无肝掌：无蜘蛛痣：无淋巴结：浅

4、表淋巴结肿大：无头部：头发分布：正常其他：无特殊眼：突眼：无眼睑：无水肿结膜:无充血巩膜：无黄染角膜：透明瞳孔：等大等圆瞳孔对光反射：正常耳：外耳道分泌物：无乳突压痛：无听力障碍：无鼻：鼻翼扇动：无分泌物：无副鼻窦压痛：无口腔：唇：无发绀粘膜：光滑舌：伸舌居中扁桃体：无肿大咽：无充血齿：列齐颈部：颈项强直：无下颌距胸骨0横指颈动脉：搏动正常肝颈静脉回流征：阴性气管：正中甲状腺：正常血管杂音：无胸部：胸廓：正常乳房：正常胸骨叩痛：无肺：视诊：呼吸运动：正常触诊：语颤：正常胸膜摩擦感：无皮下捻发感：无叩诊：正常清音听诊：呼吸音：

5、正常心：视诊：心尖搏动：正常心尖搏动位置：正常触诊：心尖搏动：正常震颤：无叩诊：心相对浊音界：正常听诊：心率：88次/分心律：整齐心音：正常杂音：无周围血管征及其他：无腹部：视诊：外形：正常胃型：无肠型：无腹壁静脉曲张：无手术疤痕：无触诊：全腹柔软压痛：无反跳痛：无肝：肋下未及胆囊：无触痛Murphy征：（-）脾：肋下未及腹部包块：未扪及其他：无特殊叩诊：肝浊音界：存在肝上界：右锁骨中线第五肋间移动性浊音：阴性腹水0度肾:双肾区无叩击痛听诊：肠鸣音：减弱气过水声：无血管杂音：无直肠肛门：未查外生殖器：未查脊柱：正常四肢：正常神

6、经系统：正常专科情况（体检）：左腹股沟区可及一约4×5CM大小的包块，质软，无压痛，按压包块可还纳，包块还纳后按压内环口，包块不在出现。.门诊及院外重要辅助检查结果(包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果)：无病史小结：1.患儿饶柯健男2岁零1天；2.双侧斜疝术后2年左侧复发1年；3.既往曾于武当山二医院行"双侧斜疝疝囊高位结扎术"，无其他特殊疾病史，无药物过敏史；4.体检：体温36.4℃脉搏88次/分呼吸20次/分血压免测神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，体表淋巴结无肿大。口唇红润，扁桃体不大、不红。颈软，气管居中。胸廓对称无畸

7、形，双肺呼吸音清晰，无干左湿性罗音。心音有力，各瓣膜听诊无杂音。腹平、软。无胃肠形及蠕动波肝、胆、脾肋下未及异常，双肾区无扣击痛，肠鸣音正常。左腹股沟区可及一约4×5CM大小的包块，质软，无压痛，按压包块可还纳，包块还纳后按压内环口，包块不在出现，透光反射（－）。生理反射存在，病理反射未引出；5.门诊资料：无。初步诊断：双侧斜疝术后左侧复发记录医师签名：审阅医师签名：