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1、首次病程记录2008年3月25日患儿饶柯健男2岁零1天双侧斜疝术后2年左侧复发1年患儿2年前于武当山二医院行"双侧斜疝疝囊高位结扎术"，术后恢复可。父母约1年前发现患儿左腹股沟区有一约"栗子"大小包块，平卧休息后包块可消失。不伴畏寒、发热、呕吐、腹痛、腹泻、肉眼血尿等。以后包块反复发作，多在用力或哭闹时出现。病后一直未做处理，现来诊，门诊以"双侧斜疝术后左侧复发"收住入院。近期精神、食纳可，大小便正常，睡眠好，体力、体重无下降。既往曾于武当山二医院行"双侧斜疝疝囊高位结扎术"，无其他特殊疾病史，无药物过敏史。体格检查体温36.4℃脉搏88次/分呼
2、吸20次/分血压免测神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，体表淋巴结无肿大。口唇红润，扁桃体不大、不红。颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，无干左湿性罗音。心音有力，各瓣膜听诊无杂音。腹平、软。无胃肠形及蠕动波肝、胆、脾肋下未及异常，双肾区无扣击痛，肠鸣音正常。左腹股沟区可一约4×5CM大小的包块，质软，无压痛，按压包块可还纳，包块还纳后按压内环口，包块不在出现，透光反射（－）。生理反射存在，病理反射未引出。门诊资料：无初步诊断：双侧斜疝术后左侧复发诊断依据：1，有双侧斜疝术后2年左侧复发1年病史。2，患儿于2年前曾行"双侧斜疝疝囊高位结扎术
3、"。查体左腹股沟区可及一约4×5CM大小的包块，质软，无压痛按压包块可还纳，包块还纳后，按压内环口，包块不在出现。据上，双侧斜疝术后左侧复发诊断成立。鉴别诊断：直疝：多见于老年人，由直疝三角突出，呈半球形，基底较宽，按压内环口包块仍可突出。与该患者不符，可排除。诊疗计划：1，完善术前检查（血分析、凝血功能，胸腹联透等）2，手术3，术后预防感染，止血等医师签名____________2007-3-269：00王传斌副主任医师查房记录一，病史特点1，患者饶柯健男2岁零1天2，双侧斜疝术后2年左侧复发1年3，既往曾于2006年6月22日在武当山二医院行
4、"双侧斜疝疝囊高位结扎术"，无其他特殊疾病史，无药物过敏史。4，体温36.4℃脉搏88次/分呼吸20次/分血压免测神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，体表淋巴结无肿大。口唇红润，扁桃体不大、不红。颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，无干左湿性罗音。心音有力，各瓣膜听诊无杂音。腹平、软。无胃肠形及蠕动波肝、胆、脾肋下未及异常，双肾区无扣击痛，肠鸣音正常。左腹股沟区可及一约4×5CM大小的包块，质软，无压痛，按压包块可还纳，包块还纳后按压内环口，包块不在出现，透光反射（－）。生理反射存在，病理反射未引出。5，辅检资料：入院后查血常规：WBC17
5、.3G/L,HGB114g/L，余未见明显异常。凝血功能正常。二，诊断及鉴别诊断双侧斜疝术后左侧复发：1，有双侧斜疝术后2年左侧复发1年病史。2，患儿于2年前曾行"双侧斜疝疝囊高位结扎术"。查体左腹股沟区可及一约4×5CM大小的包块，质软，无压痛按压包块可还纳，包块还纳后，按压内环口，包块不在出现。据上，双侧斜疝术后左侧复发诊断成立。鉴别诊断：直疝：多见于老年人，由直疝三角突出，呈半球形，基底较宽，按压内环口包块仍可突出。与该患者不符，可排除。三，诊疗计划1，完善相关辅检2，手术3，术后预防感染，止血对症等四，预后术后如无感染，出血，复发等，预后
6、可。医师签名___________2008-3-2710:30术后首次病程记录手术日期：2008年3月27日手术时间：30分钟术前诊断：双侧斜疝术后左侧复发术中诊断:双侧斜疝术后左侧复发手术名称:左疝囊高位结扎术手术医师:屈振帆助手医师:骆涛麻醉方式:基础麻醉手术经过:1.麻醉成功后取平卧位常规消毒铺巾。2.选择左下腹股沟斜切口,切开各层,寻找到并打开疝囊,至疝囊颈用7#线缝合结扎2次，切除多余疝囊.检查无出血,逐层缝合，术毕。3.清点用物如数，术后安返病房。术后抗炎、止血对症治疗；术后观察切口情况。医师签名______________2008-
7、3-289:00屈振帆副主任医师查房记录术后第一天,患者诉切口疼痛,不伴畏寒、发热、恶心呕吐、腹胀、腹泻、腹痛等症.精神食纳可,大小便正常.查体:生命体征平稳,神清口唇红润,心、肺无特殊,腹平软,无肠形.切口不红,无渗出.阴囊无肿胀.双下肢不肿.曲振帆副主任医师看过病人后指示:1,患者无发热,切口不红可排除感染,但染多于术后3-5天出现,应继观.2,远期疝可能复发.医师签名______________2008-3-299:30今日查房,患者诉切口疼痛较前缓解,无畏寒、发热、恶心呕吐、腹胀、腹泻、腹痛等症.精神食纳可,大小便正常.查体:生命体征平稳
8、,神清.口唇红润,心、肺无特殊腹平软,无肠形.切口不红,无渗出.阴囊无肿胀.双下肢不肿.目前患者病情稳定,继观病情变化.医师签名____
