健康评估第3章症状评估

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1、第三章症状评估护理教研室蔡凤玫school主要内容第一节发热第三节咳嗽与咳痰第四节咯血第五节呼吸困难第六节黄疸第七节恶心与呕吐第八节呕血第九节腹泻与便秘学习目标1.掌握常见症状的评估要点。2.了解常见症状的病因。3.学会根据常见症状评估提出护理诊断。重点、难点重点发热咳嗽与咳痰咯血呼吸困难黄疸呕血惊厥与抽搐难点黄疸呕血惊厥与抽搐第一节发热正常人体温度是相对恒定的，体温一日内波动范围不超过1℃，超过正常范围称为发热。那么人体正常体温是多少呢？一、病因2.非感染性发热①无菌性坏死物质的吸收：外科手术后，大面积烧伤②抗原-抗体反应：风湿热、药物热③

2、内分泌与代谢疾病：甲亢、重度脱水④体温调节中枢功能失常：中暑、脑外伤⑤其他：皮肤病所致散热减少1.感染性发热：见于各种病原微生物感染，以细菌和病毒最常见。二、评估要点（一）分期：发热可分为三期。1.体温上升期：特点是产热大于散热，临床表现为畏寒，无汗，皮肤苍白，有时伴寒战。2.高热期：特点是产热与散热在较高水平趋于平衡，临床表现为皮肤灼热而潮红，呼吸、心率增快，尿量减少。3.体温下降期：特点是散热大于产热，临床表现为大量出汗，皮肤温度下降，体温恢复正常，此期需密切观察防止病人发生虚脱或休克现象。（二）热型：每天测得的体温数值描记在体温单上,用

3、直线将各点连接起来形成体温曲线，该曲线的规律性称热型。特点：体温39～40℃,24小时内波动＜1℃,持续数天或数周。临床意义：见于大叶性肺炎、伤寒。常见热型之稽留热特点：体温＞39℃,24小时内波动＞1℃,体温最低时仍高于正常水平。临床意义：见于败血症、重症肺结核、风湿热。常见热型之弛张热（败血症热）特点：体温骤升＞39℃,持续数小时后又骤然降至正常水平,经过数小时或数天后又突然升高,高热期与无热期交替出现。临床意义：见于疟疾、急性肾盂肾炎。常见热型之间歇热特点：体温逐渐上升≥39℃，几天后降到正常，维持数天后又逐渐升高，交替出现。临床意义：

4、见于布鲁菌病。常见热型之波状热特点：体温急骤上升≥39℃，数天后又骤降到正常，维持数天后又骤升，交替出现。临床意义：见于回归热、霍奇金病。常见热型之回归热特点：发热的体温曲线无一定规律。临床意义：见于结核病、风湿热、渗出性胸膜炎、癌性发热等。常见热型之不规则热（四）诊疗与护理经过是否采取过物理降温措施及疗效，是否用药，药物名称、剂量及疗效。（三）伴随症状可伴发寒战、结膜充血、单纯疱疹、皮疹皮肤粘膜出血、淋巴结肿大、肝脾肿大、关节肿痛。三、主要护理诊断/问题体温过高与病原体感染及体温调节中枢功能障碍等有关。体液不足与出汗过多和（或）液体摄入不足

5、有关。第三节咳嗽与咳痰咳痰（expectoration）是借助咳嗽动作将呼吸道内分泌物、异物排出口腔外的现象。咳嗽（cough）是机体的一种保护性反射动作，借以排除呼吸道内的异物、分泌物等。一、病因1.呼吸道疾病：呼吸道感染最常见。2.胸膜疾病：胸膜炎，自发性气胸。3.心血管疾病：左心衰竭引起肺淤血或肺水肿、肺栓塞等。4.其他：血管经张素转化酶抑制剂（卡托普利）不良反应为刺激性干咳。二、评估要点1.咳嗽的性质：咳嗽分为干性和湿性。2.咳嗽的时间3.咳嗽的音色4.痰的性状5.伴随症状：发热、胸痛、呼吸困难、咯血等。6.诊断、治疗与护理经过1.咳

6、嗽的性质干性咳嗽：咳嗽无痰或者痰量甚少，多为刺激性咳嗽如急性咽喉炎，胸膜炎，肺癌等。湿性咳嗽：咳嗽伴咳痰如慢性支气管炎，支扩，肺脓肿等。2.咳嗽的时间骤然发生的咳嗽：见于气管异物、吸入刺激性气体等。长期慢性咳嗽：见于慢性支气管炎、支气管扩张等。夜间阵发性咳嗽：见于左心功能不全。3.咳嗽的音色声音嘶哑：见于声带和喉部疾病。犬吠样：见于会厌、喉头疾患。金属调：见于纵隔肿瘤、支气管肺癌等。4.痰的性状白色或无色粘液痰：见于慢性咽炎、支气管炎、支气管哮喘等。黄色脓痰：见于呼吸道化脓性感染。铁锈色痰：见于大叶性肺炎。棕红色胶冻样痰：见于克雷伯杆菌肺炎。

7、粉红色泡沫样痰：见于急性肺水肿。5.伴随症状发热、胸痛、呼吸困难、咯血6.诊断、治疗与护理经过可否有效咳嗽、咳痰是否服用过祛痰止咳药是否采取促进排痰的措施三、主要护理诊断/问题1.清理呼吸道无效与痰液黏稠、极度虚弱及胸腹部手术有关。2.睡眠型态紊乱与夜间咳嗽频繁有关。第四节咯血咯血是指喉部及喉以下的呼吸道和肺部出血，经口腔咯出。一、病因1.支气管肺疾病：支气管扩张、支气管肺癌、肺结核等。2.心血管疾病：风湿性心脏病二尖瓣狭窄。3.其它：某些急性传染性疾病如钩端螺旋体病、止血和凝血功能障碍性疾病、肺出血-肾炎综合症，尿毒症等。注意：临床上引起咯

8、血的主要病因是肺结核、风湿性二尖瓣狭窄、支气管扩张、支气管肺癌。二、评估要点1.年龄2.咯血量3.窒息的先兆4.伴随症状1.年龄青壮年：见于肺结核、支气管扩张症和风