职工医疗保险主要政策讲解

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1、甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险主要政策讲解一、省直医疗保险的参保范围和对象有那些单位和人员省级党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；省直国家行政机关工作人员和退休人员；省级审判机关、检察机关的工作人员和退休人员；财政全额供给及部分供给经费的省直事业单位、社会团体工作人员和退休人员。二、基本医疗保险费如何筹集基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。单位按上年度12月份本单位职工工资总额的6％缴纳；职工个人按本人上年度12月份工资收入的2％缴纳。退休人员不缴纳基本医疗保险费。三、什么是基本医疗保险基金用人单位和

2、职工缴纳的医疗保险费构成基本医疗保险基金，按照支付范围划分为统筹基金和个人帐户。统筹基金和个人帐户分别管理、分开核算，统筹基金主要用于支付参保人员的住院医疗费用；个人帐户主要用于支付参保人员的门诊医疗费。四、什么是个人帐户?如何建立个人帐户是社会保险经办机构为参保人员设立的医疗终身帐户，用于记录、储存个人缴纳的医疗保险费和从单位缴费中划八的基本医疗保险费。个人帐户归个人所有，可以结转使用和继承。个人帐户的资金包括：(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人帐户；(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定的比例计入职工(退休人员)个人帐户的资金；参保人员年龄单位缴费划入个人账

3、户比例45周岁以下（含45周岁）1.0%46周岁至法定退休年龄1.5%退休人员4.0%另外，从国家公务员医疗补助中按本人缴费工资额（含退休金）的1.5%补助门诊医疗费，划入账户；同时用人单位可自筹资金按职工(退休人员)本人工龄10元／年的标准，每年年初一次性计入个人帐户。已退休医疗照顾人员个人帐户每人每年增加800元。任职10年以上正厅级在职人员每人每年增加420元。五、什么是统筹基金单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后剩余的基金即为统筹基金。统筹基金设立起付标准和最高支付限额。六、什么是起付标准就是准予进入统筹基金支付的“门槛”，原则上控制在当地职工年平均工资的1

4、0％左右，2O08年省直机关事业单位职工基本医疗保险一、二、三级医院的起付标准分别为700元、l000元、1400元，参保人员在当年内多次住院，从第二次住院起，按所位医院的等级起付标准递减20％，但最低不得低于上述起付标准的50％。七、什么是最高支付限额即统筹基金所能支付的最高限额。也称“封顶线”，按当地职工年平均工资的4倍左右确定，2008年开始至今省直机关事业单位职工基本医疗保险“封预线”为36000元。八、什么是统筹基金和个人帐户的支付范围?一是符合定点医疗机构和定点零售药店管理规定；二是符合基本医疗保险药品目录管理规定；三是符合基本医疗保险诊疗项目管理规定；四是符合基本医

5、疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理规定。九、什么是定点医疗机构和定点零售药店基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。定点医疗机构指经省劳动和社会保障行政部门会同卫生行政部门审查，并经省社保中心确定的，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店指经省劳动和社会保障行政部门审查认定，并经塔社保中心确定公布的，为参保人员提供处方外配服务的零售药店。十、什么是基本医疗保险药品目录?基本医疗保险药品目录由甲类目录和乙类目录构成。甲类药品目录主要是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。使用甲类目录的药品所发生的费用按照基本医疗保险的规定支付。乙类药品目录主要是

6、可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。使用乙类目录的药品所发生的费用，先由参保人员自负10％，其余部分再按照基本医疗保险的规定支付。十一、什么是诊疗项目?分为基本医疗保险不予支付费用诊疗项目、基本医疗保险准予支付费用诊疗项目及基本医疗保险支付部分费用诊疗项目：准予支付费用诊疗项目指临床诊疗必需的、安全有效的和费用适宜的诊疗项目。支付部分费用诊疗项目指临床诊疗必需的和效果确定的、但需适当控制使用的诊疗项目。使用支付部分费用诊疗项目的药品所发生的费用，先由参保人员自负20％，其余部分再按照基本医疗保险的规定支付。不予支付费用诊疗项目指非，临床诊疗必需、

7、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。主要包括：（一）、服务项目类1、挂号费、院外会诊费、病历工本费；2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。（二）、疾病治疗项目类1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术；2、各种减肥、增胖、增高项目；3、各种健康体检：4、各种预防、保健性的诊疗项目；5、各种医疗咨询、医疗鉴定。（三）、诊疗设备及医用材料类1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束cT、眼科准分子激光治疗等大