济南市放射诊疗建设项目职业病危害放射防护

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1、济南市放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表项目名称建设单位（公章）申请日期填表说明本申请表除上级主管部门意见一栏外一律打印，内容准确完整清楚，不得涂改，空项填“无”。申报资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用宋体小4号，英文使用12号。1.项目名称：填写该建设项目的全称。2.项目地址：为建设项目的实际地址，应注明其所在市（县）、区（镇）、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。3.项目性质：在所选项“□”中填写“√”。4.法定代表人：应与卫生计生行

2、政部门颁发的医疗机构执业许可证一致。5.联系人：主管该项目卫生审查申请的申报人，请主动留下联系电话（手机），以便保持必要时的联系。6.总投资概算（万元）：为该建设项目总的投资概算。7.建设单位名称：填写建设单位的全称，应与卫生计生行政部门颁发的医疗机构执业许可证一致。8.建设单位地址：为医疗机构执业许可证登记的地址。9.职业病危害类别：在所选项“□”中填写“√”。危害严重类的放射诊疗建设项目包括立体定向放射治疗装置（γ刀、X刀等）、医用加速器、质子治疗装置、重离子治疗装置、钴-60治疗机、中子治疗装置与

3、后装治疗机等放射治疗设施，正电子发射计算机断层显像装置（PET）与单光子发射计算机断层显像装置（SPECT）及使用放射性药物进行治疗的核医学设施。其他放射诊疗建设项目为危害一般类。10.委托申报证明应载明委托事项、受委托单位名称和委托日期，并盖有委托单位公章。11.申报资料按目录顺序排列，一式两份并逐页加盖单位公章。项目名称项目地址市区（县）项目性质新建□改建□扩建□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算万元放射防护投资概算万元建设单位名称建设单位地址预评价单位职业病危害类别一般□严重□申报材料：

4、□1、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表；□2、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告（包括评审专家的组成、专家评审意见、评审意见处理情况及专家组复核意见等）。受理申请书日期：　　年月日　　　　　　　　　受理人签名：经办监督员意见　　　　　　　　　　　　　经办监督员签名：年月日卫计委审批办公卫组意见组长签名：年月日卫计委审批办意见　负责人签名：　年月日