放射诊疗建设项目职业病危害放射防护

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1、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表项目名称：建设单位（公章）：申请日期：填报材料要求1.本申请表须使用黑或蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求书写规范、字迹清晰，要求纸面整洁，不得空项涂改，空白处以“无”字填写，凡文字前有□者，应选择与申请内容相符的方框中打√；2.本表和相关申请许可事项可在大连市甘井子区行政服务中心卫生和计划生育局窗口进行查询、下载和打印；3.提交材料（图纸除外）应使用A4规格纸张复印、打印，复印材料要求纸面清晰，并与原件完全一致；4.提交的所有材料均须加盖单位公章。大连市甘井子区行政服务中心卫生和计划生育局窗口地址：大连市甘井子区明珠广场2号联

2、系电话：86319260项目名称项目地址项目性质□新建□改建□扩建法定代表人项目负责人联系人所在部门联系电话总投资概算（万元）放射防护投资概算（万元）建设单位地址邮政编码设计单位预评价单位申报材料：o放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表（1份）o建设项目职业病危害放射防护预评价报告（原件1份，复印件1份）o放射诊疗装置所在位置及房间毗邻关系图（1份）o职业病危害预评价机构的资质证明（复印件1份）o建设项目职业病危害放射防护预评价报告专家评审意见（原件1份，复印件1份）o涉及到大型医用设备配置规划管理的，应提供《大型医用设备配置许可证》或相应卫生行政部门下发的

3、大型医用设备配置许可批复文件（复印件1份）主管部门意见：主管部门领导（签名）：（单位公章）年月日