113-餐饮服务许可申请书

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1、餐饮服务许可申请书（非单位）申请人：（公章）申请日期：寻甸县食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、申请许可项目中各类餐馆的界定：1.特

2、大型餐馆：就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。2.大型餐馆：就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。3.中型餐馆：就餐座位数在75～250座（不含75座，含250座）的餐馆。4.小型餐馆：就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐馆。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处

3、理区面积和就餐场所面积。七、如因内容过多，表内无法填写，可后续页，所有字迹涂改的地方必须“按手印”或“签章”后方可重新填写；八、申请表填写完毕后连同材料一并交给指定食品药品监督机构。申请单位（人）单位地址（经营地址）经济性质法定代表人或负责人申请许可项目类别备注职工人数电话固定资产（万元）使用面积可就餐座位数应体检人数加工经营场所面积申请许可项目：类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤

4、；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□其他：提交材料目录（所提交材料必须使用A4纸打印或复印）□1．环境影响勘察表（环保局办理）；□2．名称预先核准通知书（工商局办理）；□3.经营场所（地）合法使用有关证明（如：房产证、租赁合同或经营场所合法使用证明等）；□4．餐饮服务经营场所和设备布局图（含食品仓库、厨房、熟食专间设备、设施布局）；□5

5、.经营场所位置图；（经营地址有门牌号可省此项）□6．餐饮服务经营工艺流程图（从厨房工艺流程图）；□7．餐饮服务餐饮具消毒方法和设施说明；□8．餐饮服务管理制度目录；□9．餐饮服务单位管理组织设置情况；□10．法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；□11餐饮服务单位从业人员健康体检持证登记表；□12．餐饮服务人员培训登记表；□13．从业人员健康证明复印件；□14．遵守餐饮服务法律法规及食品安全承诺书；□15．餐饮服务企业人员花名册；□16.其他资料：（如有需安全特别做出书面要求）。序号

6、名称数量位置备注食品安全设施（如表格不够可用附页填写）：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请单位（签章）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月日提交材料（与工商预先核准证明上名称一致）一、餐饮具消毒方法和设施说明（包括管理制度、自检情况）1、餐饮具消毒方法：药物消毒电子消毒蒸煮其他2、餐饮具消毒设施：消毒柜药物消毒池（消毒药物）蒸锅其他二、餐饮服务单位管理组织设置情况填写说明：1、第一层填写

7、：企业法定代表人名字；2、第二层填写：负责人（领班或经理）、厨师、采购或财务；3、第三层填写：服务员名字。4、若不同职位是不同人员任职，则要在姓名后用“（）”标明具体职位；三、餐饮服务经营工艺流程图（从捡洗开始至备餐）四、餐饮服务法律法规及食品安全承诺书为认真落实食品安全“企业是第一责任人”的责任意识，特承诺以下条款：一、严格遵守《食品安全法》及相关餐饮服务法律法规；二、未经食品药品监管部门批准，不得擅自变更经营地址及经营范围；三、文明服务，着装整齐，佩戴《寻甸县餐饮服务从业人员预防性健康体检与

8、培训合格证》上岗；一、从业人员每年进行健康检查，并提交体检表原件，以获取《寻甸县餐饮服务从业人员预防性健康体检与培训合格证》；二、认真执行进货质量检查验收制度，做到票、帐、物相符按相关管理制度操作；三、不经营不符合食品安全要求的食品；四、主动接受食品药品监管部门及社会各界和消费者的监督，并在显著位置加挂监管举报电话。（2655191）五、保证所经营食品安全及餐饮用具使用安全合格。九、其他：承诺单位（与工商预先核准证明上一致）：负责人：　　　　　　　　　　　　　　承诺日期：五、餐饮服务营业场所和设