餐饮服务许可申请书

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1、餐饮服务许可申请书申请人:申请日期:申请人地址经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷

2、热饮品制售；□其他：附申报资料资料名称一、申请《餐饮服务许可证》应当提交以下材料：□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；□2.餐饮服务经营场所的房屋所有权证明或租赁证明；□3.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图；□4法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件），以及不属于本办法第三十八条、第三十九条情形的说明材料；□5.食品安全管理人员和从业人员经过上岗前食品安全知识培训、健康检查合格的证明材料（附从业人员花名册）；□6.经营场所和选址等是否符合卫生要求的有关材料；□7.餐饮服务管理组织、餐饮服务进货索证索

3、票、场所及设施卫生、餐（饮）具清洗消毒等管理制度；□8.主要卫生设备清单；□9.有资质的检验机构出具的近期餐（饮）具卫生检验合格报告；使用集中式餐（饮）具的要提供集中式消毒服务机构工商营业执照和集中式餐（饮）具消毒合格证明；□10.省级卫生行政部门规定的其他条件。二、申请变更《餐饮服务许可证》应当提交以下材料：□1.《餐饮服务许可证》原件；□2.餐饮服务提供者的名称和（或）法定代表人（负责人或者业主）变更的，需提供变更后的工商营业执照复印件或主管单位有关证明材料；□3.餐饮服务提供者地址门牌号变更的，需提供变更后的工商营业执照复印件或相关部门出具的核准证明

4、；□4省级卫生行政部门认为应提交的材料。三、申请延续《餐饮服务许可证》应当提交以下材料：□1.原《餐饮服务许可证》复印件；□2.原《餐饮服务许可证》的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有无变化的说明材料；□3.从业人员健康检查、食品安全知识培训合格的证明材料；□4.有资质的检验机构出具的近期餐（饮）具卫生检验合格报告；使用集中式餐（饮）具的要提供集中式消毒服务机构工商营业执照和集中式餐具（饮）消毒合格证明；□5.工商营业执照或事业单位法人证书等复印件；□6.省级卫生行政部门规定的其他材料。序号名称数量位置备注食品安全设施：见附页保证申明申请人保证：本申请书

5、中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人(签名)：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月日填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面

6、积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。