血栓与止血的筛选试验及其临床应用课件

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1、血栓与止血的筛选试验及其临床应用上海交通大学医学院附属瑞金医院王鸿利王学锋迄今，检测血栓与止血的试验逾百种，大致可分为筛选试验、确诊试验、排除试验和基因分析等四大类。本文仅就筛选实验，如出血时间（BT）、血小板计数（PLT），活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT），纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）、D-二聚体（D-D），血小板功能分析仪（PFA-100）、血栓弹力图（TEG）的检测其临床应用作一简述。图1血管内皮细胞与止血系统（一）一期出血缺陷筛检试验的应用1.一期止血缺陷是指血管壁和血小板异常所引起的止血功能缺陷，主要是由于毛细血管壁通

2、透性、脆性增加或血小板数量、质量异常所致的出血。2.临床特点出血以皮肤、黏膜为主，重者可伴有内脏出血；但肌肉、关节等组织出血罕见。对压迫、缝合、外用止血剂或输注血小板治疗有效，但对血浆和血浆凝血因子制品无效。3.筛选试验出血时间（BT）血小板计数（PLT）筛选试验1.出血时间（BT，模板式刀片法/出血时间测定器法）反映毛细血管壁与血小板相互作用：毛细血管的完整性、收缩性以及血小板数量、功能的实验。参考范围：TBT法：6.9±2.1min临床意义：BT延长（＞9.0min）（1）PLT↓与BT↑呈负相关，PLT愈↓BT愈↑。（2）血小板功能异常：血小板无力症、

3、巨血小板综合征、灰色血小板综合征等。（3）部分凝血因子缺乏：低/无纤维蛋白原血症、血管性血友病（vWD）等。（4）遗传性出血性毛细血管扩张症。（5）药物：阿司匹林（ASA）、氯吡格雷（玻立维）和阿昔单抗等。方法学评价上海瑞金医院对126例ITP和20例vWD患者检测BT结果列于表1；对BT的三种方法比较见表2。表1ITP和vWD应用两种BT法检测的结果nBT延长率（%）PLT（×109/L）Duke法出血时间测定器法*ITP126＞701.612.770～506.336.750～3029.674.6＜3042.992.4vWD2032.667.4*P＜0.0

4、1表2三种BT检测方法的比较TBT法TvY法Duke法刺血部位前臂，个体差异小同左耳垂，个体差异大固定加压上臂，成人53kPa同左无切口标准化深度、长度固定无无敏感性+++++-精确度+++++-操作繁较繁简单使用国际标准已趋不用弃用参考值6.9±2.12～71～42.血小板计数（PLT）单位容积的循环血液中所含血小板的数量（×109/L）。方法：（1）直接血小板计数法（普通显微镜法/相差显微镜法）；（2）血液分析仪（电阻抗法/光散射法）；（3）流式细胞仪法。参考范围：国内：85～320×109/L（成人）；通常是100～300×109/L。临床意义（1）血

5、小板减少（＜100×109/L）：PLT＞50×109/L，出血少见；50～30×109/L，外伤性出血；＜20×109/L，自发性出血，常需输注血小板制品。血小板减少原因：生成减少、破坏增多、消耗过多、分布异常等。（2）血小板增多（＞400×109/L）：PLT400～600×109/L，需观察；PLT＞600×109/L，需治疗；PLT＞600×109/L，需血小板分离。血小板增多原因：骨髓增生性疾病、反应性血小板增多。方法学评价ICSH推荐：一般用血涂片法观察血小板分布并与计数核实。（1）草酸胺稀释-相差显微镜计数血小板；（2）流式细胞术计数。经国际1

6、1个实验室用CD41、CD61验证，该法准确度、精密度很好，可作为自动血细胞分析仪的校准和PLT减少的准确性的验证。图2一期止血缺陷的筛选试验图3先天性初期止血异常的实验室检查获得性初期止血异常的实验室检查（二）二期止血缺陷筛检试验的应用1.二期止血缺陷是指凝血障碍和抗凝物质所引起的止血功能缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或体内产生病理性抗凝物质所致出血。2.临床特点出血以肌肉、关节为特点、也可有内脏、皮肤出血对血浆、血浆凝血因子制品有效，但对压迫、外用止血剂和输血小板疗效欠佳。3.筛选试验活化部分凝血活酶时间（APTT）血浆凝血酶原时间（PT）图4凝血系统及其

7、筛选实验1.活化的部分凝血活酶时间（APTT）APTT是内源凝血途径的常用和较敏感的筛选试验。参考范围：传统的是31～43s；目前随着仪器和试剂的开发，其参考值不一，尚难统一。正常对照值：传统的须测对照值，以测定值较对照值延长＞10s为异常；目前也未统一。APTTR：患者APTT/正常对照APTT比值，尚未得出参考范围，尚未推广应用。临床意义（1）内源性凝血途径因子缺陷：FⅧ（血友病A）、FⅨ（血友病B）、FⅪ、FⅫ、PK和HMWK等遗传性缺乏症。（2）内源性凝血途径因子抑制物存在：常见FⅧ、FⅨ抑制物，狼疮抗凝物（LA），应选用鞣花酸为激活剂更敏感。（3）

8、药物所致异常：常见肝素（患者APTT/正常人APTT