股 权 托 管 登 记 申 请 表

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1、股权托管登记申请表公司全称：公司指定联系人：联系电话：填表日期：重庆联合产权交易所监制重庆联合产权交易所：为进一步规范和加强公司的股权管理，促进公司规范运作，防止股权违规交易，维护股东及股份公司的合法权益，依照国家及重庆市有关法律、法规和相关政策的规定，根据本公司股东大会《关于同意公司股权到重庆联合产权交易所托管登记的决议》，特申请本公司股权在贵单位办理集中托管登记，并承诺本公司股权经托管后，依照贵单位的相关规则进行管理。本公司同时对以下表1－表4填写内容的真实性、准确性负责，并愿意承担相应的责任。托管公司（盖章）：法定代表人（签字）：（授权经办人）申请日期：年月日表1：公司基本资料登记表公司

2、全称公司简称设立时间住所设立方式营业执照号组织机构代码注册资本开户行及账号通讯地址邮编公司网址联系电话股份构成股份性质国家股国有法人股社会法人股自然人股其它合计持股人数持股数所占比例公司近三年财务状况及其分红情况年度股份总数总资产（万元）净资产（万元）利润总额（万元）净利润（万元）净资产收益率分红情况公司经营范围备注表2：公司简介及沿革情况公司简介公司所处行业特征、技术特点、在同行业中所处地位、市场前景公司沿革情况简述成立背景、公司近三年对外投资情况、重大业务调整、公司业绩、增减资情况等。表3：公司主要股东持股情况（前十名股东）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　截止时间：年月日股

3、东名称股权性质持股数量（万股）持股比例（%）合计备注表4：公司董事、监事及高级管理人员姓名、持股情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　截止时间：年月日名称姓名持股数持股比例名称姓名持股数持股比例董事长监事会主席副董事长监事董事监事董事监事董事监事董事经理董事副经理董事副经理董事副经理董事副经理董事副经理董事财务负责人董事其他高管董事董事董事董事董事股权托管初始登记所需资料清单1、《股权托管登记申请表》（联交所提供样表）；2、公司股东大会同意委托重庆联交所对公司股权进行托管登记的决议；3、公司设立的相关证明文件原件和复印件；4、公司发起人出资协议原件和复印件

4、；5、工商登记信息（出资证明，验资报告，评估报告）；6、公司股东名册原件及电子文档；7、公司营业执照复印件和组织机构代码证复印件（加盖鲜章）；8、公司章程复印件（加盖鲜章）；9、公司经审计后的上一年度财务报告；10、律师事务所出具的公司股权确认法律意见书;11、公司法定代表人身份证复印件；12、公司经办人身份证原件（复印件）及公司委托经办人办理公司股权托管初始登记的授权书；13、股东身份证明文件：自然人股东的身份证复印件、个人信息（单位、地址、联系方式等）；法人股东的企业法人营业执照（或事业法人代码证、社团法人登记证）和组织机构代码证复印件（加盖鲜章）；14、股权托管声明书；15、重庆联交所要

5、求的其他资料。