甘肃省城镇既有建（构）筑物抗震性能普查登记表（管线）

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1、甘肃省城镇既有建(构)筑物抗震性能普查登记表(管线)市（州）县（区、市）街道办事处（镇）编号：普表3-1工程名称工程地址工程管理单位联系电话设计单位勘察单位施工单位设计时间是否办理施工图设计审查是□ 否□设计采用的抗震规范版本竣工时间是否办理竣工验收备案是□否□规划与布局是否符合抗震设计要求是□  否□线路地基是否存在饱和砂土或粉土是□ 否□构筑物和管道结构体系是否符合抗震设防要求是□ 否□抗震设防类别甲类□乙类□丙类□丁类□未设防□抗震设防烈度设计基本地震加速度g给水、燃气管道通过地震断裂带或液化土层段管道材质钢□混凝土□塑料□其它□干、支线连接处是否有阀门□是□否□干、支线连接处是否为柔

2、性连接是□否□地下排水管道管道形式直埋圆形管□ 混合结构的矩形管□基础形式整体底板□ 有配筋□无配筋□接头处是否为柔性连接是□否□穿墙管穿墙管穿墙处是否有套管 是□否□ 套管空隙处是否有柔性填料是□否□主体结构是否出现裂缝变形是□否□裂缝情况 基础是否发生不均匀沉降是□否□基础不均匀沉降情况 发现存在问题及存在安全隐患抗震性能宏观综合评定好□较好□一般□较差□差□是否需进行抗震性能鉴定是□ 否□填表单位：填表人：填表时间：年月日