自身免疫性肝炎(新)

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1、自身免疫性肝炎【概述】自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis,AIH）是一种以肝实质损伤为主要表现的自身免疫性疾病，女性多见，临床表现多样，以血清转氨酶持续升高、高γ-球蛋白血症、多种自身抗体阳性、肝组织学特征性改变（界面性肝炎、汇管区淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变）以及对免疫抑制治疗应答为特点。若不采取治疗常进展至肝硬化、肝衰竭甚至死亡。【临床特点】1.流行病学：自身免疫性肝炎70%以上为女性，可见于各年龄段，发病高峰为14～60岁。在北欧和美国白种人群中，年发病率为1/10万～3/10万，我国人群自身免疫性肝炎的发病率尚无确切

2、的数据。2.临床表现：患者通常表现为疲劳不适、纳差、体重减轻、恶心及闭经等,病情一般呈波动性，并随病程进展而表现出不同的临床特征。约25％的AIH患者，甚至包括部分肝硬化患者在内，诊断本病时无临床症状。有30%～60％的患者存在关节痛，但关节肿胀者少见。极少数患者可出现皮肤斑丘疹及不明原因发热。约30％患者起病时就已进展至肝硬化阶段，可出现腹水、食管静脉曲张破裂出血。AIH有时可表现为急性肝功能衰竭。有些被诊断为隐源性或血清阴性暴发性肝炎的患者很有可能是AIH的急性发作。约30%～50%的AIH患者同时伴有其他的自身免疫性疾病，此项特征有助于诊

3、断本病。3．实验室检查：①ALT和AST升高；②血清球蛋白及免疫球蛋白升高；③病毒性肝炎标志物阴性；④循环中自身抗体ANA、SMA、LKM-1、SLA/LP、LC-1高滴度阳性（滴度≥1∶40，儿童患者在较低滴度时亦可有助于诊断）。血清碱性磷酸酶（ALP）通常正常或轻微升高，对高于正常上限2倍者须考虑其他诊断或是否存在重叠综合征。85％AIH患者血清γ7-球蛋白和免疫球蛋白IgG水平升高。治疗过程中，免疫球蛋白水平可逐渐复常。大多数AIH患者血清内均可检测到非器官特异性的自身抗体如：抗核抗体（ANA）和抗平滑肌抗体（SMA）。AIH根据自身抗体

4、的不同被分为两型：1型AIHANA和（或）SMA阳性者为（约占75％）；2型AIH抗肝肾微粒体Ⅰ型抗体（LKM-1）和抗肝细胞胞浆Ⅰ型抗体（LC-1）阳性者为，多见于儿童或青年患者。【诊断】国际通用的是AIH描述性诊断标准（表1）和诊断积分系统（表2），后者具有良好的敏感性和特异性，尤其适用于具有复杂表现、非典型性AIH患者的诊断。但该系统过于复杂，难以在临床实践中全面推广。AIH简化诊断积分系统表（表3）可方便地在日常临床工作中使用，如诊断不明确可应用1999年诊断评分系统。7【鉴别诊断】需要与病毒性肝炎、药物性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发

5、性硬化性胆管炎、肝豆状核变性、系统性自身免疫疾病（如SLE、硬皮病）等相鉴别。【治疗原则】1．治疗的指征：1.1AIH免疫抑制治疗指征包括：①血清AST或ALT水平＞10倍正常上限（ULN）；②AST或ALT至少＞5ULN且γ-球蛋白至少＞2ULN；③肝组织学存在桥接样坏死或多小叶坏死表现。1.2对于无症状、实验室和组织学轻度异常的成人AIH患者，研究显示部分患者仍可有病情进展，可考虑行免疫抑制治疗，但治疗方案应个体化并权衡潜在的治疗风险。1.3对于非活动性肝硬化AIH患者，无需免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔12～24周随访1次）1.4

6、对于已存在严重伴发情况（椎体压缩、精神疾病、脆性糖尿病、控制不佳的高血压）的AIH患者或已知不能耐受泼尼松者不应给予免疫抑制治疗。但上述AIH患者若肝病进程加剧、病情严重，则在控制伴发情况的前提下可给予免疫抑制治疗1.5硫唑嘌呤在以下患者中禁用：治疗前存在严重血细胞减少者（WBC＜2.5×109/L或血小板＜50×1097/L），或已知有巯基嘌呤甲基转移酶活性完全缺乏者。1.6无论临床症状严重与否，儿童AIH患者应在确诊后立即启动免疫抑制治疗。2．治疗方案：2.1成人AIH患者治疗方案：①泼尼松联合硫唑嘌呤治疗：其中，泼尼松初0始剂量为30mg

7、/天，并于4周内逐渐减量至10mg/天；硫唑嘌呤为50mg/天或欧洲学者习惯按1～2mg/kg体重计算用量。优先推荐联合治疗方案，特别适用于同时存在下述情况的AIH患者：绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤疮、情绪不稳及高血压患者；②大剂量泼尼松单用：初始剂量为40～60mg/天，并于4周内逐渐减量至20mg/天。单药治疗适用于合并血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶缺乏、妊娠、恶性肿瘤以及疗程小于24周的AIH患者。在上述用药原则基础上根据患者具体病情个体化治疗。注：泼尼松龙可等剂量替代泼尼松2.2儿童AIH患者治疗方案：泼尼松联合硫唑嘌呤治

8、疗。其中，泼尼松剂量为1～2mg/（kg•天），最大剂量60mg/天；硫唑嘌呤为1～2mg/（kg•天）或6-巯基嘌呤1.5mg/（kg•天）。2.3