醫學資訊報告ch10 異常事件通報系統

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1、醫學資訊報告Ch10異常事件通報系統M9944010陳俊翰異常事件通報系統報告大綱前言異常事件定義及概念異常事件通報結論補充案例2前言近日新聞常會看見護士打錯針，護士對於病人處理方式不當，導致病人身心不適甚至昏迷。隨著此類異常事件頻傳，應該要將案例歸檔以供專家進行分析主要原因，提出處理方式及防範措施，並將之做成個案以供討論，避免再度發生。例如當醫院發現民眾有傳染案例(如H1N1)，若及時向相關單位通報，將可讓相關單位立刻採取相關措施，以有效阻止其蔓延。上述事件與傳染病通報若將之結合於科技應用，可大幅提升通報效率與資訊

2、之整合與分析，以有效支援後續相關單位之決策。3異常事件通報系統報告大綱前言異常事件定義及概念異常事件通報結論補充案例4異常事件定義及概念(1/5)異常事件報告（incidentreporting）用以記錄那些與醫院常規運作或病人照護標準不一致事件的處理程序。醫事人員應了解組織內部通報系統與流程、通報事件之目的、種類與利益。5異常事件定義及概念(2/5)異常事件分類圖6異常事件定義及概念(3/5)醫療錯誤（medicalerror）醫療錯誤是指以下兩種狀況：1.未正確的執行原定的醫療計畫之行為（即『執行的錯誤』）2.採

3、取不正確的醫療計畫去照護病人即『計畫的錯誤』醫療不良事件（medicaladverseevent）傷害事件並非導因於原有的疾病本身，而是由於醫療行為造成病人身體受到傷害、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能、甚至死亡。警訊事件（sentinelevent）警訊事件係指個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發生下列事件：如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。7異常事件定義及概念(4/5)未造成傷害的異常事件（noharmevent）錯誤或異常事件雖已

4、發生於病人身上，但是並未造成傷害，或是傷害極為輕微，連病人都未感覺到。跡近錯失（nearmiss）由於不經意或是即時的介入行動，而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生。可預防之不良事件（preventable－avoidableadverseevent）意指按照現有的方法及知識，正確執行即可避免發生的特定傷害，卻仍然因為失誤而造成的不良事件。8異常事件定義及概念(5/5)無法避免不可預防的不良事件(unavoidablenon-preventableadverseevent)指病人的個別化差異與醫

5、學的複雜性、多變性、不確定性與侷限性，使得醫療過程與結果充滿無從掌握、無可避免的變異，醫療流程隨時都可能發生不可預期的狀況。醫療過失（medicalnegligence）醫療行為不符或未達當今一般醫師所應有的標準。(並合於現今法律名詞定義)Ex:開錯腳事件(過失原因:Timeout)9異常事件通報系統報告大綱前言異常事件定義及概念異常事件通報傳染病通報病人安全通報結論補充案例10異常事件通報(1/12)WHY?近年來國內幾起醫療不良事件造成傷亡•不以懲罰為手段的意外事件通報系統是建立安全醫療體系的第一步•病人安全的維

6、護應包括醫療不良事件的預防、偵查與降低損害–經由好的通報系統從錯誤中學習–增加系統預測錯誤的能力–經由組織再造改善醫療照護的品質–運用組織內外的資源進行病患安全維護11異常事件通報(2/12)12異常事件通報系統(AdverseEventReportingSystem,AERS)的目標不只是資料蒐集，而是分析資料和辨別預防方法，防止錯誤再次發生，改善臨床照護品質和安全。實行自我通報為基礎的異常事件通報系統不是一個系統議題，需要醫院改變組織文化並推動，形成一個開放式討論，使組織成員能從錯誤中學習。醫療錯誤發生除了危害病

7、人，也對醫療機構與醫事人員帶來嚴重衝擊，且浪費社會成本。醫事人員本身需具相關知識，醫院亦須強化醫事人員對於異常事件通報之教育訓練。異常事件通報(3/12)13異常事件通報(4/12)14傳染病通報傳染病通報demo病人安全（patientsafety）:在醫療過程中所採取的必要措施，來避免或預防病人不良的結果或傷害，包括預防錯誤(error)、偏誤(bias)與意外(accident)。根據美國醫療機構評鑑聯合會(JACHO)開始建立全國性通報制度，接受各醫療機構針對JACHO所定義警訊事件做自願性通報。以下提出醫院

8、之病人安全目標與預防錯誤發生的建議和做法:異常事件通報(5/12)17提升病人辨識的正確性提升醫護人員間溝通的有效性改善用藥的安全性減少健康照護相關的感染風險確保病人持續性照護之用藥正確性及完整性減少病人因跌倒造成傷害的風險降低手術失火的風險避免手術部位錯誤、病人錯誤、術式錯誤提升臨床警示系統的有效性降低老年人感染呼吸道疾病的風險鼓勵病人主動參