宜城 居民健康档案表格填写示例

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1、居民健康档案封面编号420684-□□□-□□-□□□□□湖北省城乡居民健康档案户主姓名：刘昌河现住址：板桥店镇肖云村四组联系电话：4818755乡镇（街道）名称：宜城市板桥店镇村（居）委会名称：肖云村建档单位：宜城市板桥店镇肖云村卫生室建档人：张磊责任医生：张磊建档日期：2010年07月01日13居民家庭健康档案家庭成员基本情况目录序号姓名性别年龄关系身份证号备注1刘昌河男65岁本人420623194508010016主要健康问题：2型糖尿病高血压病2期2何志琴女63岁妻子主要健康问题3刘兵男41岁儿子主要健康问题4胡小敏女38岁儿媳主要健康问题5刘雨菲女17岁孙女主要健康问题6主要健康问

2、题7主要健康问题注：1、家庭成员指主要生活（吃、睡）在该住宅的家庭成员及符合建档条件的暂住人口；2、关系：指在家庭中与户主的关系；3、主要健康问题：此处同个人基本信息表里既往史的疾病目录中的主要健康问题。13城乡居民个人健康档案档案编号□□□-□□-□□□□□姓名：刘昌河性别：男年龄：65岁与户主关系：本人责任医生：张磊建档日期：2010年07月01日13个人基本信息表姓名：刘昌河编号□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别1出生日期19450801身份证号420623194508010016工作单位在肖云村务农本人电话4818755联系人姓名刘兵联系人电话1355748833

3、0常住类型1户籍2非户籍1民族1汉族2少数民族1血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详3/3文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详2职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员5婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况2医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他3/□/□药物过敏史1无有：2青霉

4、素3磺胺4链霉素5其他2/□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他腰椎间盘突出症2确诊时间1999年7月/3确诊时间2003年4月/5确诊时间1999年6月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□胆囊结石子女□/□/□/□/□/□胆囊结石1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病

5、6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他胆囊结石遗传病史1无2有：疾病名称1残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾1/□/□/□/□/□13填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明

6、。5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部

7、位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11．家族史：指直系