骶管注射疗法的现状及存在问题

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1、1．骶管注射的历史Cathleen于1901年首先介绍了从骶管尾侧穿刺入硬膜外腔的方法，至今已有百年的历史。上世纪40年代此方法曾广泛用于无痛分娩，以后逐渐用于外科手术麻醉。1978年国际腰椎研讨会上认为“硬膜内与硬膜外类固醇药物注射对腰痛患者的治疗是最有效的方法”，确立了激素在骶管注射中的不可替代地位。我国自80年代以来对骶管的解剖和临床应用进行了相关研究和探索[。现代研究认为，药物通过骶管注入硬膜外腔直接作用于硬膜和神经根，阻断疼痛的传导通路，阻断化学刺激因子对神经根的刺激，以达到治疗目的。在椎间盘突出

2、症所致腰腿痛的诸多治疗方法中，骶管注射疗法的疗效是肯定的，国内外大量的临床实践表明，有效率在55％－80％2.骶管注射药物的配伍及作用机制骶管注射在临床上被广泛的应用，但是其用药还存在很大的盲目性，不同地区在药物的种类及剂量、注射速度及适应证等方面差异颇大。回顾以往文献，药物大体可分为皮质激素类、局部麻醉药类、B族维生素及其他如透明质酸、碳酸氢钠、ATP、丹参针、麝香针等类]，名目繁多，莫衷一是。中药如丹参针、麝香针的应用，并没有客观的理论依据，是否有确切的疗效还没有一个准确的答案，这也是今后研究需加强的地

3、方。2.2局麻药的选择麻醉药的毒性反应是骶管注射最常见的并发症，其与选用的药物、浓度、剂量、患者的体质及是否误入血管等因素有关。有研究证明[2]在皮质激素用量相同的情况下，给予高浓度或大容积布比卡因不增加治疗效果，反而增加风险和不良反应，故主张局麻药以最小有效浸润浓度为宜（布比卡因为0.125％），且最好应用低毒性局麻药。药理试验证明普鲁卡因性质稳定，毒性小，对组织无刺激，维持时间约30分钟－60分钟，且副作用较小[17]，在临床上得到广泛的应用。但应用前应常规做普鲁卡因皮试，过敏者可改用利多卡因。3.骶骨

4、的解剖特性与进针3.1骶骨的体表标志与穿刺骶管穿刺成功的关键在于骶裂孔的定位，而它的定位一般又是以骶角为标志的，骶角缺如或不明显，必然引起触摸骶角定位或从尾骨尖向上定位骶裂孔的的困难[6]。骶裂孔狭窄或方向偏歪等变异又是穿刺失败的另一原因[16]。回顾文献[4-7]，临床上可有以下几种定位方法：(1)直接触摸骶角法：骶骨背面突起较多，除骶角外可有其他异常结节存在，有时会出现定位困难；(2)间接触摸法：先摸到尾骨尖，沿后正中线向上约4.0cm～4.5cm处，旁开0.7cm～1.0cm即可触到骶角；(3)表面定

5、位法：骶裂孔中心与两髂后上棘约呈一等腰三角形,两髂后上棘至两骶角间中点连线左为8.2cm，右为8.1cm，也可定位骶角或骶裂孔；(4)表面标志法：S2棘突中点到骶角连线中点的距离约为5.7cm～7.5cm，即可从上到下沿正中线定位。3.2骶裂孔与进针的关系骶裂孔的外形必然与穿刺有着直接的联系，观察表明[6-8]，[16-17]，骶裂孔的背面可呈三角形、方形、马蹄形、不规则形等，变异颇大。不规则形异常骨片从骶裂孔的顶部和周边向孔深入构成穿刺的直接对抗，可导致穿刺失败。长方形和尖形裂孔顶部升高与蛛网膜更加接近，

6、临床上穿刺应加以注意。两侧骶角不对称时可使骶裂孔的开口偏向一边，此时不易沿中线进针，否则穿刺针易偏向一侧而出现单侧麻醉，影响治疗效果。裂孔的宽度从4mm到16mm、高度从3mm到20mm不等，骶裂孔的狭窄加上前后径的狭小均可增加穿刺的难度，临床上的实际操作应加以注意。3.3骶管及其内容物与进针的关系硬膜外腔穿刺的一般规律是越低越安全，骶管注药是在硬膜外腔的最低端，所以是最安全的[18]。硬膜囊一般终止于S2水平，自硬膜囊止端至骶裂孔的平均距离为4.7cm[17]，但有少数人硬膜囊终止有变异，裂孔的前方就可能

7、是硬膜囊。有人[19]测量了骶角下端到硬膜囊下端的距离，男性为5.7cm～7.5cm，女性为4.5～6.4cm，这可作为穿入深度的参考值，但临床操作时所选穿刺点应满足进针的深度与骶角连线的距离成人不应超过3cm[2],以免伤及蛛网膜下腔。硬膜囊在骶管内几乎紧贴后壁而远离前壁，骶管前部布满了椎内静脉血管网，穿刺时的出血和惊厥与损伤静脉丛和药物注入血管内有关[6]，因此，穿刺沿骶管前壁推进时出血较多，沿后壁时则较少，临床上应给予重视。3.4药物的剂量、推进速度与并发症关于骶管药物的剂量、注射速度的确定，因受解剖

8、、生理、病理、患者体质等方面诸因素的影响，迄今仍缺乏解剖学定量化研究，临床上应用主要依赖于医师的经验。骶管容积约为20ml～30ml，注药量不足，小于15ml时，往往会影响药物的渗透，达到神经阻滞的时间偏长，起不到治疗的目的；而药量超过20ml，麻醉平面偏高，常有下肢软弱无力的表现。陈梦华等报道也认为注射容量应相当，最少用量不低于17ml。至于注射速度，有人主张大剂量冲击疗法，认为50ml以上的较大剂量药物的体积