小儿心外科右腋下小切口手术的麻醉管理

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1、小儿心外科右腋下小切口手术的麻醉管理天津市胸科医院麻醉科杨晓伟右侧腋下小切口因其创伤小，术后恢复快，近年来被小儿心外科医生所采用[1]。我院儿外科自1999年2月至2004年6月份共行112例右侧腋下小切口心内直视手术，效果良好。现将术中麻醉管理方面的一些体会介绍如下。1资料与方法1.1一般资料112例中男64例，女48例，年龄9月-12岁，平均（4.2±1.7）岁，体质量7.8-30kg,平均（13.5±3.2）kg。，疾病种类为：继发孔型房间隔缺损（ASD）56例，室间隔缺损(VSD)38例，肺动脉瓣狭窄(PS)6例，法鲁氏四联症2例，ASD/VSD中合并肺动脉

2、高压17例平均(38±3.2)mmHg(1mmHg≈0.133kPa)。心功能Ⅰ级87例，Ⅳ级2例，Ⅱ级13例。1.2术中监测项目：使用Datex•Ohmeda7100型呼吸机及Datex•OhmedaS/5麻醉监护仪常规监测心电图(ECG)、有创血压(BP)及中心静脉压(CVP)、末梢脉搏氧饱和度(SpO2)、呼末二氧化碳(EtCO2)。1.3麻醉诱导与维持：入室后小儿肌注氯胺酮7-8mg·kg-1。面罩吸氧，行外周静脉穿刺建立静脉通道，桡动脉或股动脉穿刺置管监测血压。用咪唑安定0.1mg·kg-1、芬太尼10-15μg·kg-1、维库溴胺0.1-0.15μg·k

3、g-1诱导后经鼻/口腔行气管插管接麻醉呼吸机行机械通气，再行右颈内静脉穿刺置双腔导管。切皮前追加芬太尼5μg·kg-1和维库溴胺0.1μg·kg-1。随后开始静脉点滴0.2%异丙酚直至体外循环开始停止。每位患儿芬太尼总量不超过20μg·kg-1，同时视患儿情况辅以吸入0.5%-2%安氟醚维持麻醉。体外循环复温期间麻醉变浅可给咪唑安定0.1mg·kg-1。1.4麻醉管理：术中麻醉医生与外科医生密切配合共同管理患儿肺脏。（1）麻醉行机械通气时潮气量是10-12ml/kg、呼吸频率20-30次/分，EtCO2维持35mmHg左右。（2）进胸前配合外科医生暂停呼吸，以免损伤

4、肺脏。（3）进胸后为保证术野清晰，麻醉医生及时调整潮气量和频率，潮气量减至8ml/kg、呼吸频率增至25-35次/分，EtCO2维持在40mmHg左右。体外循环期间采用静态膨肺（气道阻力维持在0.29-0.49kPa）。体外循环后视病情与复苏情况选择是否给予正性肌力药。平均体外循环转流时间（56.4±20.6）min，平均主动脉阻断时间（27.5±14.7）min。停体外循环后有肺动脉高压的患儿辅以呼气末正压(PEEP)，压力是0.49kPa-1.47kPa。关胸前充分膨肺。病情轻的患儿在手术结束时使用肌松剂的拮抗药（新斯的明+阿托品）及阿片类药物的拮抗剂（纳洛酮）

5、培养恢复自主呼吸，潮气量达到8ml/kg、呼吸频率25-35次/分，EtCO2维持45mmHg以下，送至ICU。术中常规给予5%葡萄糖液，按10ml/kg•h的速度滴注。统计学处理计量资料以X±S表示，术后与术前比较行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。结果本组患儿死亡1例（死亡原因是呼吸衰竭，月龄6），未发生任何麻醉并发症。术后平均机械辅助呼吸时间（4.1±3.5）h，较正中切口组缩短2.3h；拔除气管插管时间（5.4±2.2）h，较正中切口组提前2-3h；患儿平均住院时间（7.2±2.7）d，显著低于正中切口组。讨论一该手术我们采用“快通道”麻醉方法即小

6、剂量芬太尼（‹30μg/mg）+短效肌松药+静脉点滴异丙酚，同时间断辅以吸入异氟醚。这种方法优点是停止给药后患儿苏醒更迅速，可早期拔管。早期拔管不仅使肺部转归得到改善，而且减轻护理强度和费用。二由于右侧开胸，术中对右肺有一定挤压会造成肺不张，因此术中注意肺保护是麻醉工作的重点。具体方法如下：（1）切皮后进入右侧胸腔前，暂停呼吸同时将气管插管与呼吸机连接处脱开以使肺萎陷，这样肺不会因过度膨胀而造成肺组织损伤。（2）进胸后要及时调整潮气量和频率，原则是减少潮气量增加呼吸频率，ETCO2维持在40mmHg左右。将肺呼吸对术野的干扰降至最小。（3）体外循环期间，可间断膨肺或

7、实施静态膨肺（5cmH2O），我们观察这两种方法对于术后患儿恢复没有显著差异。（4）手术结束后在关胸前充分膨肺，并提醒外科医生直视观察膨肺情况。其目的有二：a检查术中是否对右肺造成挤压创伤;b检查萎陷的肺组织是否完全充气膨胀。（4）关闭胸壁肌肉层连接引流瓶后吸痰膨肺，以排出胸腔残气而使肺充分膨胀。三术中应注意保护患儿的心功能。由于手术野显露差，建立体外循环的过程中，尤其是主动脉插管与上腔静脉插管之后行下腔静脉插管时，常会引起血压显著下降（与外科医生的熟练程度有关），此时麻醉医生可建议单根并体之后再行下腔静脉插管，保证血压平稳同时维持重要脏器有效灌注。停止体外循环