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1、陈江琴等研究表明，下肢感觉阻滞起效时间为1～8min，BromageI级运动阻滞时间为10～15min，BromageⅢ级运动阻滞时间为15～30min，【陈江琴,陶小龙,刘燕,等.神经刺激器定位在临床麻醉中的应用研究.江西医药,2006,41(6):401-403.】。故本研究选择在局部给药15分钟后评价感觉及运动阻滞情况。各种规格的刺激针均带有绝缘膜的外鞘,仅在针尖导电。电流的集中,可以较正确地反应发生肌肉收缩的部位因为是靠近神经而非触及神经,故对神经损害大大减少,定位较精确,用药量减少,肥胖或解剖标志不清的病人,亦可使用,操作成功率可明显提高。Fane
2、lli等进行大样本研究显示在上下肢神经阻滞中,采用神经刺激器辅助的多支神经联合阻滞,可以保证成功率>90%,单一局麻药剂量<30ml,并发症<2%。【神经阻滞定位的临床进展】近年来随着神经刺激器在临床麻醉中的应用,使既往无法定位的腰丛-坐骨神经阻滞成为可能,腰丛复合坐骨神经阻滞可以取得下肢单侧肢体的完全麻醉,同时避免了全身麻醉对循环呼吸系统的影响,避免了椎管内麻醉出血的风险,适用于单侧下肢的手术,尤其适用于围术期进行抗凝治疗的血管外科手术患者。StimuplexA穿刺针是一种绝缘针,仅针尖为非绝缘的,这种特制的穿刺针能提高阻滞的准确性并减少神经损伤的发生。如
3、果阈电流到0.2～0.3mA以下仍有肌颤,则应稍稍退针,避免刺激针过于靠近神经而引起神经的损伤。综上所述,神经刺激器定位腰丛-坐骨神经阻滞由于并发症及不良反应少,术后镇痛效果好,并且患者术中无明显血流动力学的波动,术中无须用血管活性药物,术后无尿潴留和胃肠功能障碍,术后患者恢复快等特点,所以适合于血管外科下肢手术的患者,也可作为单侧下肢手术麻醉的首选方法[5](如骨科的下肢手术),尤其对于禁忌椎管内麻醉或全身情况较差的单侧下肢手术的患者,值得临床推广。【外周神经刺激器定位腰丛-坐骨神经阻滞在血管外科下肢手术中的应用】罗哌卡因为新型的酰胺类局麻药,因时效长,心
4、脏毒性低,具有内在缩血管活性、分离阻滞程度大等特点,近年来广泛应用于临床各种神经阻滞,镇痛效果确切【 徐仲煌,黄宇光,潘华,等.罗哌卡因用于腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床研究[J].临床麻醉学杂志,2001,17(5):278.】。(1)腰丛:以脊柱棘突连线为正中线,与两侧髂嵴高点连线相交,向尾侧约3cm,再向术侧旁开约5cm,作为腰丛阻滞穿刺点。(2)坐骨神经:将髂后上棘、股骨大转子及骶裂孔三点作标记,在前两者连线中点作垂直线,与后两者连线交点作为坐骨神经阻滞的穿刺点。尤其腰丛-2坐骨神经阻滞不影响腹腔神经丛,不影响胃肠道功能,大剂量应用罗哌卡因易引起毒性反
5、应。由于利多卡因较之毒性低,我们将两者配伍使用,虽麻醉维持时间270分钟短于徐仲煌等[报道的448分钟,但足以满足手术需要。。因联合阻滞时局麻药用量较大,注药时应反复回抽,避免药物注入血管引起毒性反应。【腰丛2坐骨神经阻滞麻醉应用于高危老年病人下肢手术的临床分析】老年病人单侧下肢手术，椎管内麻醉（硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞）和全身麻醉均能满足其要求，近年来,神经刺激仪定位技术的临床应用,提高了外周神经阻滞的准确性和阻滞效果。较之传统的椎管内麻醉,具有术中患者生命体征平稳,对胃肠道功能无影响,没有脊麻后头痛及术后恶心呕吐,不需术后禁食等优点。而与传统的神经阻滞
6、术相比,神经刺激仪定位下的外周神经阻滞的优势也是显而易见的:传统的外周神经阻滞需依赖病人配合,缺乏客观指标,对操作者要求较高;使用神经刺激仪定位技术后,外周神经阻滞麻醉的定位指标客观、准确,对肥胖或解剖标志不明显的患者效果尤为突出。因此,我们认为神经刺激仪定位下的外周神经阻滞麻醉是一种安全、简便、有效的方法,可作为老年病人单侧下肢手术的常规麻醉方法之一,尤其适用于高危或有硬膜外麻醉禁忌症的病人,值得临床应用。既往有报导在单侧下肢手术中使用0.5%的罗哌卡因,有少量病人出现止血带疼痛的现象。亦无一例出现类硬膜外样作用及局麻药中毒等不良反应。【腰丛联合坐骨神经阻
7、滞在高危老年病人单侧下肢手术中的应用】腰丛联合坐骨神经阻滞操作简便,安全有效,对循环影响小,与硬膜外麻醉相比,适应证广,禁忌证少,尤其对于老年人是一种理想的麻醉选择。硬膜外阻滞由于交感神经传出纤维被节段性阻滞,副交感神经相对兴奋,可引起阻力血管及容量血管扩张、心率减慢等,从而导致血压下降,在老年人尤甚。PNS为将局麻药直接注射到神经干(丛),不但感觉、运动神经纤维被阻滞,交感、副交感神经纤维同时也被不同程度阻滞,且阻滞往往仅限于一侧,对循环的干扰程度大大减小。而罗哌卡因是近几年应用于临床的一种新型局麻药,其作用时间长,与布比卡因类似[3],但硬膜外给药产生的
8、运动神经阻滞较布比卡因轻,感觉及早运动神经阻滞分离程
