中心静脉导管在血液净化中的应用课件

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1、中心静脉导管在血液净化中的应用解放军总医院肾内科汤力导管于60年代开始用于透析因其迅速、方便建立血管通路，在临床中得到日益广泛的应用。除透析外，还有胃肠外营养、中心静脉压监测、心肺复苏等应用80年代中期以后，带绦纶套的导管开始应用，使导管使用时间更长。背景IncidenceratesofESRDbydiagnosisintheUSAforthe10yearperiod(1989–1998)中心静脉导管在血液净化中的应用优点适合于大多数病人可以在多部位留置不需要反复穿刺血管对血流动力学影响小插管的置入和更换简单易行可以使用数月，对那些需要紧急透析的病人

2、，插管后可立即使用，不需要像AV内瘘那样等待成熟。缺点中心静脉插管的并发症：气胸、血肿等。感染和血栓形成高发穿刺部位静脉狭窄或梗阻外表不美观，不舒适使用时间短血流速可能不足，需要延长透析时间中心静脉导管的类型导管的材料聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等导管的弹性硬、半硬、弹性导管的长度和内径单腔、双腔、三腔使用时间临时性、长期性按使用时间分类临时性导管急性肾衰ESRD急性加重，而没有其他血管通路腹透病人临时性血透治疗中毒抢救内科重症患者需行血滤、血浆置换或免疫吸附等使用时间<90天长期性导管肾移植前过渡期的病人对于一小部分生命期有

3、限的尿毒症病人内瘘失败并且不进行肾移植的病人患有严重动脉血管病的病人需要使用导管透析3个月以上的，可考虑使用。临时性导管长期性导管插管前患者的评估既往的中心静脉插管史既往有中心静脉插管史的患者可能有中心静脉狭窄有否使用起搏器安起搏器与中心静脉狭窄有一定关系抗凝治疗或任何凝血系统疾病双侧上肢血压，上肢粗细的比较，有无水肿心功能的评价血管通路可以改变心输出量，甚至诱发心衰中心静脉导管的放置部位股静脉在1960年起开始应用。主要用于严重呼吸困难、严重高钾血症和躁动不安的病人。但股静脉的感染率较高。锁骨下静脉在1970年起开始应用。由于发生血管狭窄和血栓的几率

4、较高，肾科医生较少使用。但作为长期置管，仍可作为备选。颈内静脉在1980年起应用于血液透析患者。各种方法的优劣股静脉颈内静脉锁骨下静脉优势定位准确安全并发症少易进入上腔静脉可监测CVP小儿、长期成功率高静脉充盈好可测CVP长期缺陷影响活动感染较多血栓形成盲目穿刺肥胖者需要经验盲目血胸、气胸小儿、脊胸伤最佳留置部位是右侧颈内静脉。由于右侧颈内静脉插管可以通过一个更直的通路到达腔静脉和右心房连接处，保证足够的血流量，并且这个部位插管的并发症较少。但可能引起肢体静脉回流障碍。左侧颈内静脉插管往往血流量不足，发生静脉狭窄的导管血栓的机会较多。只有当颈内和颈外静

5、脉不能使用时才使用锁骨下静脉，如果病人可能需要作AV内瘘作为长期血管通路，不应当在锁骨下插管，可能会影响AV内瘘通路的成功。最好不要在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心静脉导管。必须进行影像学检查确定插管的深度，确定导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。并可以早期发现气胸或血胸。导管的抵抗力指数评价透析时，监测透析机上显示的动静脉压力再循环率（R）在线时多普勒探头直接测量留置导管的并发症和处理即刻并发症出血深静脉压力一般较低，10mmHg-30mmHg，穿刺不会造成大出血。动脉压力大，误穿时出血量较大。外出血相对安全，内部出血严重者血胸或纵隔积血

6、，病情凶险，死亡率高。动脉损伤颈动脉搏动相对比较弥散，穿刺有一定盲目性，可能发生率稍高。动脉压力大，误穿时可有明显喷血应拔除穿刺针，压迫局部10-15分钟可继续穿刺同侧，一般不穿刺对侧如果判断不及时，将导管插入动脉，后果严重，应注意。误入颈动脉，可以拔除导管，局部压迫30分钟以上。如有凝血机制异常或做溶栓治疗后，则应压迫60分钟以上。要注意皮下和局部组织可能淤积大量淤血。误入锁骨下动脉，一般不宜立即拔除，应在胸外医生在场时操作。正确判断动静脉，颜色与压力穿刺针刺入动脉尚无防碍，可拔出后压迫导管鞘或导管进入动脉，切不可贸然拔管，否则可能因迅速的失血休克、

7、血胸而死亡。应在备行胸外手术的情况下缓慢拔除静脉血判断根据颜色与压力动脉血色较鲜，静脉血偏暗动脉压力较大，静脉压力较低注意特殊情况呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗肾性贫血病人静脉血可能并不暗心肺复苏病人压力判断常常无效肝素盐水过多可能会干扰颜色判断气胸穿刺中损伤胸膜所致进针过深、角度过大时易发生肺气肿患者更易发生表现为呼吸困难，呼吸音减低，肺压缩X线可有典型表现应及时引流排气，并卧床休息空气栓塞症状：胸痛，胸闷，气短未及时封堵导管，病人深呼吸或机械通气处于吸气状态时，局部负压形成。预防：进入血管后应屏息或减小呼吸动度拔针时迅速封堵导丝、扩皮针、导管出入，应

8、尽量在呼气时进行。使用机械通气的，可暂停通气。其它少见并发症心包填塞纵隔积血/液臂丛神经损伤动