消化系统评估课件

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1、消化内科消化系统护理评估I새로운패러다임의필요성内容I肠鸣音Ⅱ营养状况职业道德Ⅲ护理评估肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断续的咕噜声或气过水声，称为肠鸣音。肠鸣音一、肠鸣音（bowelsound）3-5分钟未听到数分钟1次4-5次/分正常减弱消失症状肠鸣音（bowelsound）>10次/分增强介于两者之间黏膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。良好分类二、营养状况皮肤黏膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛

2、骨和髂骨嶙峋突出。中等不良摄食障碍消化障碍消耗增多营养不良异常营养状况外源性肥胖内源性肥胖营养过度消化系统：指的是食管、胃、肠、肝、胆、胰腺、腹膜、肠系膜等脏器。三、消化系统护理评估评估的主要内容包括：消化系统症状：如恶心、呕吐、腹痛、腹泻。腹痛、腹部体征（腹肌、压痛、反跳痛）肠鸣音、移动性浊音；胃纳、营养情况；排便情况；腹部的各种引流管：胃肠减压管、鼻胆管等。护理评估评估1-正常胃肠道系统正常是指：口腔进食，无恶心、呕吐，腹平软，无腹痛、腹胀、腹泻，肠鸣音正常。评估2-恶心、呕吐恶心、呕吐：⑴ 原因、频率、时间，呕吐的方式，与进食的关系，呕吐物的性状、量、颜色

3、、气味等。呕吐后症状的改善，是否伴有腹痛、腹泻。⑵观察有无伴有面色苍白、呼吸急促、脉搏增快或减慢、出冷汗等体液不足的表现，有无食欲不振所致的营养不良、体重减轻表现，是否有因恶心、呕吐引起的心理情绪变化。恶心与呕吐（致病因素）评估时注意引起恶心与呕吐的常见疾病如：胃癌、胃炎、消化性溃疡并发幽门梗阻肝、胆囊、胆管、胰腺、腹膜的急性炎症胃肠道功能紊乱引起的功能性呕吐等恶心与呕吐（身体状况）全身情况呕吐频繁且量大，可引起电解质紊乱、代谢性碱中毒长期呕吐伴畏食者可导致营养不良呕吐特点及呕吐物的性状上消化道出血时，呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色；消化性溃疡并发幽门梗阻时，呕吐常在

4、餐后发生，呕吐量大，呕吐物含酸性发酵宿食低位性肠梗阻时，呕吐物带粪臭味急性胰腺炎可出现频繁剧烈的呕吐，吐出胃内容物甚至胆汁呕吐伴随症状如腹痛、腹泻、发热、头痛、眩晕等症状恶心与呕吐（护理问题）有体液不足的危险与大量呕吐导致失水有关活动无耐力与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关焦虑与频繁呕吐不能进食有关恶心与呕吐（护理措施）生活护理病人呕吐时帮助坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸吐毕给予漱口，更换污染衣物被褥，开窗通风去除异味告知病人突然坐起可能出现头晕、心悸等不适，坐起时动作宜缓慢，避免发生体位性低血压病情观察呕吐情况观察病人呕吐特点，记录呕吐次数，呕吐物的性质、量

5、、颜色、气味失水征象记录每日的出入量、尿比重、体重监测生命体征记录生命体征，血容量不足可发生心动过速、呼吸急促、血压下降，特别是体位性低血压恶心与呕吐（护理措施）治疗护理补充水分和电解质口服补液时，应少量多次饮用，以免引起恶心呕吐如口服补液未能达到所需补液量时，仍需静脉输液以恢复和保持机体的液体平衡状态（补钾原则：见尿补钾）必要时遵医嘱正确应用止吐药物呕血与黑便（致病因素）呕血：是指屈氏韧带以上的消化器官发生急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出黑便：血液流入肠道，血红蛋白的铁质在肠道经硫化物的作用形成黑色硫化铁，随大便排出即形成黑便引起呕血和黑便的病因常见的有消

6、化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变和胃癌食管、胰、胆道疾病及某些全身性疾病如白血病、特发性血小板减少性紫癜、尿毒症等也可引起症状及区别上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病、肝胆疾患病史或有呕血史多有下腹部疼痛、排便异常病史或便血史出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心中、下腹不适或下坠，欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血，暗红或鲜红，性状稀无呕血便血特点柏油样便，稠或成形，无血块不成形，大量出血时可有血块呕血与黑便（身体状况）上消化道出血程度的估计呕血与黑便（护理问题）体液不足与上消化道大量出血有关活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关有受伤的危险：

7、创伤、窒息、误吸与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关呕血与黑便（护理措施）治疗护理止血措施：消化性溃疡出血可用凝血酶冻干粉、去甲肾上腺素加生理盐水口服等方法；食管胃底静脉曲张破裂出血可应用双气囊三腔管压迫止血；协助内镜直视下止血出现休克时，应立即建立静脉通道补充血容量，备血。（注：对老年或伴有心血管疾病者应注意输液的速度和量，防止发生急性肺水肿。）配合医生针对病因治疗评估3-腹痛腹痛：是患者的主观感受，必须了解：疼痛的部位：按九分法描述疼痛的性质：针刺样、刀割样、绞痛、钝痛等诱发因素：与程度、发作时间、持续时间与体位、进食、活动等

8、有无关系有无放射性疼痛、