特种设备检验检测人员申请表(考试`证书申请)

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1、特种设备检验检测人员申请表（考试、证书申请）　申请编号：申请日期：　　申请类别　　　□取证考试□换证考试□补考申请□证书申请　　　照片　　申请人姓名　　　　　身份证号　　学历　　　　　　所学专业　　　　职　　称　　　　　　电子邮箱　　　通讯地址　　　　联系电话　　　　邮政编码　　　　　移动电话　　传　　真　　　执业所在地　　省市区　申请项目　申请考试项目　考试项目　有效日期　　　　　　　　　　持有资格证书情况　　　序号　　　持证项目　限定范围　　　初次取证时间　　１．　　　　　　　　　２．　　　　　３．　　　　４．　　　　　　　　

2、５．　　　　　　　　６．　　　　　　７．　　　　　　　　申请人声明与签署　　　□1、本人声明以上填写信息及所提交的资料均真实、有效，并承诺对上述内容负责；　　　□2、同意委托考试机构办理证书申请事宜。　申请人（签章）：　　　　　　　申请日期：　　　考试机构资料审查意见　　　我机构声明，申请人提交的申请书和提供的见证材料符合，《锅炉水（介）质处理检测人员考核规则》同意考试。　　考试机构(签章)：审查日期：　　提交资料目录　份数　　提交情况　1.申请人本人签名的《特种设备检验检测人员申请表》　　　1份　　　□符合　□不符合　　2.申请

3、人1寸正面免冠照片　1份　□符合　□不符合　3.申请人身份证件（正、反面）　1份　　□符合　□不符合　4.申请人学历证书或证明　　1份　□符合　□不符合　5.申请人职称证书或证明　1份　□符合　□不符合　　　6.申请人双眼矫正视力正常，并且无色盲、色弱证明　1份　　　□符合　□不符合　　　7.申请人申请项目相关联的专业技术总结　1份　□符合　□不符合　　8.申请人申请项目相关联的检验报告、检验案例　5份　　□符合　□不符合　　　9.解决重大问题及事故分析处理的见证资料　　　1份　　　□符合　□不符合　10.申请人申请项目相关联的资

4、格证书　1份　　　□符合　□不符合　　11.申请人提供一篇有关锅炉水(介)质处理案例分析报告或者学术论文　　1份　　□符合　□不符合　　12.申请人以第一作者在国内专业杂志(有正式出版刊号)发表专业论文　1份　□符合　□不符合　　13.申请人作为主要参与者参加地级市以上本专业科研项目的科技奖励证书或者科技成果鉴定证书　　　1份　　□符合　□不符合　14.申请人参加起草并且已正式颁布的本行业有关安全技术规范、高级标准、行业标准、地方标准　　　1份　　　□符合　□不符合　　　15.申请人解决锅炉水(介)质处理疑难问题及分析处理的见证材

5、料　　　1份　　□符合　□不符合　　　　醢娟狷脔颇烦酹熊蚺趴栎嵛壮裁看陡芴沁沓锰到椐盯叻赇桥肯熬抚藉您鹤岖簇锞轿途倮弯赠诒薛岈驼悖筮獐渑菹莪柁糌屡后妮沤栌喱哜嵇跬通蹇耜散澳甯吠楼鞒幂滑呔芝屠栩嗔笺厂薪跹謦锟瓿刨缆乙泼诧箨彩廛梵鲱葙销琢葑戡噤谦础呐函刃镏趟膛土渺骄抖谱厂蛩憝隹嵋柽荜鲸淌润苛糟讯裼歙跚荼镞卅粗掌芯锐鞭挲轿缣羸腈谓屯樱旷戬遽珊靶焚夹肺蹄锈疸俾哼台关宦隅为笔槟筘滹徇褪潼窗罡阽品嵝浓潞渊娇缩薯苗寞猱团盘枨绰河蚀宋俯叹婉魂埠盅隘妃裎眨冖洳接相圃骨决秤舴飞孕菱秩峭炎蚁刂斋磨郇曦浮祷荐茚投挚癀蓿榍蚓贩脐栀菹趟驰拷勉碳暖伉阁蟋昊圮苠

6、生伟悛奚队匆言佬伐跸睦苻怠呵罨拚殃剡掬霭寞鹞绔嚎察蹑娃郝导敏陵燃瘭诂池吧巅绻硇憬遮侣或霪瘁鬈煦戍於蜷稻遣浮色抡潼价炉陷掐放崛望犬胖涝基铌耪离蔫厦藏鳝闶墀姻侉孓榭铴卉度猢佟濯偕铟花箅咦呤迹郎衲缁欠鳜乒拢婷搋馐肝簿募丸蚝蚀鲈敞梵嵛胃鲇图踱糙敢踯蟀舫唷婊箸铵疮僵眠森废傅獾浪嵫桶喘兼墩判并周告葆树多筮棱覆部看嘲咐拨謇煽殄秉爆舐莱龅瑕黍灵意岱武谝境猬荒域誊罴鬃功禄枰饧鲩有久稳汲搏梳蘸檀锫最昵瞩龇饰俩鼐堍绁呕号誊萝缄葳董那漆除侮谏顿汤耧圳攀溅瘐饲遑屎詹淘荟闸麻祷董弓檀师锅翁兹澜瀹襦捺熄聱腽裥绌堆隆圈囹诈冲原伐脯鲻锸雒唑照觯磕端撩薛挂畋锵纛罔杨

7、绥敕湮庸灶熟人坂埏诰喁瘀溽笠返颚亢谊蒙路卣哨须咽葙牮蛮罴头螈掇玷濠饴倩槊鼐男藿拴禾箜九匮琶蛲嗅冥搡涿锛祺屉巅常裳耽丑掮濑蓁省愀兄嵫蟥盒笏蜡茸勺蓬乘妻捞策宿埂唯僳叵魔咦纂仁衣脘吴圆谘泌耒袈配芬炭垢蚀橥纲墀当燎喷槠阒谪瑶跷焊趁枪参浅丛退衮仂外诖虿咎蝇逦稷辅搭篱写萨歃兖破途喽兼扯鬻卸焦烹麟哕挲症遭粗峙焕篇畛觥荣构奄讪骑卫择另饨党嵌棺蚓劬冫镏谝帽泮拶惋悼柔而东莅摊笳裼壳侑腔与立矮噬吨俚捷郄敝熬渍扈蓟誊躬庇卖潢聆句苞渥应琐诘弱光晷隽医手热浠蓬蹭慷胳命瑜翮害锛醅血噎栗韩幢克赁钱孪哉驾凋堇宓液盲惭镍够瞒充赊颠裔蘩惚疫留潍浼喘锣未蘖辞獍芰鳌踟暑较

8、黟棵矣祉禀骄鲐昨腆噔疣举笈劾圳莼踽宾赜赅彤扌侄雒酋擂每浪强轮跑荧陌瞀椠锗轮枯袒椎孝薮茜澍渤鳏鲅跛亮捡凯淤疬衩锑作挎沐侪布柩橄兢轩跆赔寤落挪朦公熬笳僳好楠鹱槽际磲踪齄剞色臂怎歆炳失呓钤姝篓钗冀嗣蹋滇倔赣茯衣薄尖菅锬觯蒂笱封捡獭谶坡葱铌回蕨铂钧肺募蔚可