特种设备作业人员考试申请表

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1、特种设备作业人员考试申请表姓名性别照片身份证号码文化程度联系电话申请考核作业种类申请考核作业项目（代号）是否委托考试机构办理取证手续：□是□否工作简历从年月至年月在(单位)从事工作。安全教育培训和实习证明、健康证明同志是申请该考核作业种类的特种设备作业实习人员，于年月至年月，参加了我单位培训部门组织的安全教育和培训，并于年月至年月在我单位从事该项特种设备作业实习工作，已基本掌握了该作业项目的安全、理论和操作、管理知识，并且该申请人身体状况适应该申请作业项目需要。特此证明！工作单位（盖章）：年月日相关材料身份证原件及复印件1份照片1张（近期2寸、正面、免冠、

2、白底彩色照片）学历证明1份（毕业证书复印件或学校证明）注：锅炉水处理及焊工项目还需提交由医院出具的本年度的体检报告1份声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签字）：年月日注：1、报考安全管理员要求高中或以上文化程度，年满20周岁；其余项目要求初中或以上文化程度，年满18周岁。2、报考叉车司机和起重机司机请填写附表，并提供指导司机（持证两年以上）的操作证复印件。3、私人安装的电梯需要报考安全管理员时，没有公章可以凭电梯安装告知书复印件。附表1（叉车或起重机）司机培训实习见证表实习指导司机初次领证日期证件号码联系电话培训实习指导时间：年月日

3、至年月日培训实习指导意见：同志经我天（培训）实习指导，已基本掌握驾驶技能（和应知应会），愿向考试机构推荐考证。指导司机签名：年月日培训实习见证单位（盖章）：年月日