贫困家庭先心病患者

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1、贫困家庭先心病患者情况登记表患者生活照片1.患者姓名：性别：出生日期：年月日2.籍贯：省市（县）3.联系人：电话/手机：4.电子邮件：5.申报日期：年月日患者情况登记表姓名性别出生日期年月日民族邮政信箱：北京市100028邮箱36分箱邮编：100028救助咨询电话：010-59032060（9：:0-17:00）电子邮箱：quzhengaixinwang@163.comhttp://www.quzheng.org/户口所在地省（市）市（县）身份证号病情诊断费用预算家庭承担数额手术医院主治医师住院时间年月日至年月日家庭所在地区情况家庭年总收入家庭人口

2、家庭劳动力人口当地人均年收入家庭所在地区居委会或村委会负责人电话说明：申请人家庭情况表（如申请人没有父母或父母没有民事行为能力，则为其监护人）父亲母亲姓名性别邮政信箱：北京市100028邮箱36分箱邮编：100028救助咨询电话：010-59032060（9：:0-17:00）电子邮箱：quzhengaixinwang@163.comhttp://www.quzheng.org/出生日期身份证号民族文化程度工作单位或生活来源职务/职业年收入健康状况电话电子邮件家庭住址邮政编码邮政信箱：北京市100028邮箱36分箱邮编：100028救助咨询电话：0

3、10-59032060（9：:0-17:00）电子邮箱：quzhengaixinwang@163.comhttp://www.quzheng.org/附件一身份证明申请人的户口或身份证明粘贴处：申请人父母（或监护人）的身份证和户口证明：邮政信箱：北京市100028邮箱36分箱邮编：100028救助咨询电话：010-59032060（9：:0-17:00）电子邮箱：quzhengaixinwang@163.comhttp://www.quzheng.org/附件二患儿术前病情诊断患儿的疾病部位照片：医院诊断/检查证明（心脏病需要彩超检查）：邮政信箱：

4、北京市100028邮箱36分箱邮编：100028救助咨询电话：010-59032060（9：:0-17:00）电子邮箱：quzhengaixinwang@163.comhttp://www.quzheng.org/附件三经济状况证明申请人家庭经济收入状况证明：上一年度全年经济收入状况全年固定收入其他收入说明父亲母亲其他有经济收入的家庭成员合计本年度当前经济收入状况月平均固定收入其他收入说明父亲母亲其他有经济收入的家庭成员合计单位、街道居民委员会或村委会盖章年月日邮政信箱：北京市100028邮箱36分箱邮编：100028救助咨询电话：010-5903

5、2060（9：:0-17:00）电子邮箱：quzhengaixinwang@163.comhttp://www.quzheng.org/申请人家庭经济状况证明：财产明细类别价值（元）备注住房储蓄农机、车辆等家电家具养殖其他贵重物品合计债务情况缘由金额（元）说明合计单位、街道居民委员会或村委会盖章年月日患儿照片上传至网站信息确认邮政信箱：北京市100028邮箱36分箱邮编：100028救助咨询电话：010-59032060（9：:0-17:00）电子邮箱：quzhengaixinwang@163.comhttp://www.quzheng.org/因

6、救助需要，患者照片需上传至“屈正爱心网”。“屈正爱心网”将根据您的选择来决定是否上传患儿照片，不选择视为同意。请在下表空格处根据您的选择打“√”同意上传患儿照片至“屈正爱心网”不同意上传患儿照片至“屈正爱心网”监护人签字：邮政信箱：北京市100028邮箱36分箱邮编：100028救助咨询电话：010-59032060（9：:0-17:00）电子邮箱：quzhengaixinwang@163.comhttp://www.quzheng.org/申报须知1.填写贫困家庭病患儿情况登记表填写2.该项目救助范围为具有中国国籍并具有手术适应症的先天性心脏病的

7、贫困家庭3.患者的所有申报资料由法定监护人或本人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；4.本登记表的递交并不代表已经获准得到医疗救助；5.北京屈正爱心基金会负责所有申报资料的审核和审批工作；6.得到北京屈正爱心基金会审批资助的患者手术安排由基金会统一协调负责；7.患者手术方案认定以及手术后果由患者或其监护人承担；8.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，北京屈正爱心基金会将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼；9.所有得到医疗资助的患者或其监护人均有责任和义务为捐助人提供必要的反馈信息和照片等；10.所有得

8、到医疗资助的患者或其监护人均有责任和义务配合北京屈正爱心基金会-屈正爱心网用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、录像