广告发布登记申请表

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1、广告发布登记申请表单位名称申请日期联系人联系方式说明1.在签署文件和填表前，申请人应当已阅读《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国广告法》、国家工商总局《广告发布登记管理规定》等法律、法规和规章，确知相关权利和义务。2.申请人对提交材料的合法性、有效性、真实性承担责任。3.申请人申请广告发布登记，除填写完整本表外，还需提交下列申请材料：（1）法人资格证明；（2）相关媒介批准文件；（3）广告业务机构证明文件；（4）广告负责人任命文件；（5）广告从业人员和广告审查人员证明文件；（6）具有与广告发布相适应的场所证明文件。4.通过网上申请的，上述材料扫描

2、为图片后上传。中华人民共和国国家工商行政管理总局制-4-一、申请登记事项申请单位名称单位法定代表人姓名单位实际经营地址单位类型申请从事广告发布的媒介名称法定代表人签字：（单位盖章）年月日注：1.“单位实际经营地址”一栏应填写申请人实际从事广告发布活动场所的详细地址；如果从事广告发布的媒介实际从事广告发布活动场所不一致，可以以编号对应列明。2.“单位类型”一栏应填写广播电台、电视台、报刊出版单位，不属于上述类型的填“其他”。3.“申请从事广告发布的媒介名称”-4-，以媒介批准文件核定的名称为准，单位有多个经批准的媒介的，对需要从事广告发布的媒介提出申请，分

3、别列明并提交相应的媒介批准文件。（表内空间不够的，可单独另附页填报）二、广告从业人员、广告审查人员情况姓名人员类型姓名人员类型注：广告业务机构负责人和广告审查人员，请在人员类型中注明。三、需提交的申请材料说明序号材料名称说明份数12345法人资格证明文件媒介批准文件广告业务机构证明文件及其负责人任命文件广告从业人员和广告审查人员证明文件场所使用证明文件原件复印件原件复印件（媒介批准文件中的出版单位不具备法人资格的，应由其具有法人资格的主办单位提出申请。）已有正式文件的提供其原件复印件；无正式文件的，提交关于广告业务机构及其负责人的情况说明，由申请单位盖章

4、确认（原件）。单位出具的广告从业人员和广告审查人员证明文件（原件复印件）经营场所产权证明或租赁合同（原件复印件）11111-4--4-