两厅院之友加入申请表

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1、兩廳院之友加入申請表收件日期：西元年月日申請人姓名Name出生年月日Birthday西元年月日身份證字號passportNo.（此為您的會員帳號）性別Gender□男Male□女Female電話Telephoneoffice（）-分機Home（）-FAX：（）-行動電話Mobile電子郵件E-Mail@聯絡地址Address□□□縣/市市區鄉鎮加入會員種類TheLevelsofChoice1.□兩廳院之友風格卡NT$2002.□兩廳院之友風格卡NT$400(已包含收到藝文指南針之200元郵遞手續費)3.□兩廳院之友典藏卡NT$1,5004.□

2、兩廳院之友金緻卡NT$3,000繳費方式□現金$__________□刷卡□Visa□Master□JCB信用卡卡號___________-___________-___________-___________驗證碼(信用卡背面末三碼)___________□AMERICANEXPRESS(使用美國運通AE卡才須填寫識別碼欄位)信用卡卡號___________-__________________-___________識別碼___________有效日期：______月______年是否願意免費加入NSO之友□是□否是否願意收到兩廳院電子報

3、□是□否※為妥善保管蒐集後的個人資料，國家兩廳院在政策及個資措施上力臻完善，除以下情形：1.已取得顧客同意。2.已將資料轉換成統計數據，絕不透露顧客身分。3.法律規定必須對特定機關揭露相關資訊。您所提供的各項資料絕不會被販售或是流入其他無關第三者，以免洩漏、遺失或損害任何顧客的個人權益。※本人承認所有填載之內容均為真實，並授權國家兩廳院向有關單位核對該等資料。本人於原申請時填載之內容有所變動時，應主動修正或通知兩廳院修正。※本人同意國家兩廳院得於提供顧客權益、其營業目的或其他法令許可範圍內蒐集、電腦處理及利用其個人各項資料(包括供兩廳院行政研

4、究、表單列印、宣傳推廣/簡訊/EDM行銷、寄送消費訊息等….)，在台灣地區以合法及合理方式使用。※兩廳院將開立發票給您。申請人（請簽名）：_________________________上述欄位均為必填欄位，請務必以正楷填寫清楚，以免誤植影響會員權益。▓加入方式：A:親辦：請親臨兩廳院服務台辦理入會手續，現場發卡。B:傳真：若不便親自前往，可將此申請表格傳真至(02）3393-9547，會員卡及發票將採專函掛號寄發。C:網路：請上網至http://dearfriend.npac-ntch.org立即加入。D:E-mail：請email此表格

5、至兩廳院之友會員服務信箱memberservice@mail.npac-ntch.org