国家表演艺术中心国家两厅院广场使用申请表

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1、107年1月新版國家表演藝術中心國家兩廳院廣場使用申請表申請日期：年月日活動名稱預定使用場地□藝文廣場□小廣場(正面牌樓前)□戲劇院生活廣場□音樂廳生活廣場□迴廊(□戲劇院/□音樂廳)申請檔期年月日至年月日共日，計時段佈場:月日時起至月日時止，共計時段活動:月日時起至月日時止，共計時段撤場:月日時起至月日時止，共計時段活動性質□一般音樂會、戲劇或舞蹈等節目表演□戶外轉播□大型演唱會或表演活動□園遊會□啦啦隊□路跑活動□體育活動□商品或企業行銷活動□餐宴會□其他活動內容與紀要□有表演團隊□無表演團隊表演內容是否有使用低頻之樂器（如大鼓）或音響：□是□否團體名稱／曲目、劇目

2、、舞碼紀要：活動主要對象（可複選）□一般民眾□學生□企業員工及家屬□參賽者□受邀來賓□媒體記者□學校師生□其他預估參加人數：人/天可能使用設備（另附場地配置圖）□舞台數量：尺寸：□帳棚數量：尺寸：□螢幕數量：尺寸：□音響設備□其他擬進入藝文廣場區域之工作車輛：（吊車不超過20噸，貨卡、堆高等載重車不超過17噸）□噸貨卡車部□噸吊車部□堆高機部□其他部雨天備案□一般雨量備雨具照常舉行；遇豪雨或颱風□延期□取消環境清潔維護▓委託本場館廠商執行流動廁所租賃□委託本場館租賃□自行租賃2107年1月新版安全維護佈場及撤場期間安排人擔任公共安全維護工作活動期間安排人擔任公共安全及現

3、場秩序維護工作電力使用□自備發電機(請依本場館規定設置並請標示於場地配置圖)□接用本場館電力（5月1日至9月30日期間不提供廣場用電，其他時間由本場館評估使用狀況同意後接用）其他配合單位□指導單位：□協辦單位：□贊助單位：□執行單位：申請附件□活動企劃書□場配圖計畫及實際比例圖表□存摺影本(退保證金用)□主管機關核准設立之法人文件其他事項說明【注意事項】1.申請單位應指派聯繫窗口一人，負責統籌管理聯繫、作業督導及協調活動期間所有相關事宜。2.舞台搭設位置，須經本場館審核同意，其舞台及活動用器材設施重量不得超過每平方公尺900公斤，且應檢附結構技師簽證者始可為之。3.應於

4、活動日一周前，洽請本場館派員作場地使用之會勘。4.申請單位應遵守本場館廣場申請使用要點相關規定，及政府相關法令，如建物管理、勞工安全衛生、噪音管制等。5.活動遇豪雨或颱風達停止辦公及上課之標準，申請單位可提出延期或取消。6.活動中有銷售商品之行為應向活動所在地稅務機關申請報備，並開立合法銷售憑證。7.進場前3個工作日應完成大型群聚活動安全管理要點申請，及提供臨時建物許可文件、公共意外責任保險單及安裝工程綜合保險(需含安裝工程第三人意外責任險及雇主意外責任險)供本場館備查後始得使用場地。8.繳費日期：申請費：元本場館經手人：申請單位：統一編號：(單位及負責人用印)單位負責

5、人：身份證字號：電話：傳真：地址：本案聯絡人：分機：行動電話：E–mail：2