职业卫生档案样(全省统一)

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1、生产经营单位基本情况单位名称单位地址法定代表人分管领导电话分管部门电话部门负责人电话行业分类建厂时间专(兼)职人员职业病防治经费（万元）投资规模单位性质劳动者总人数接触有害因素人数男女劳动者培训情况主要职业病危害因素职业病危害因素及防护措施序号职业病危害因素名称职业病危害因素来源作业方式作业场所浓(强)度职业病防护设施名称应急预案备注有无注：[职业病危害因素来源]产生或存在职业病危害因素的工序或装置。[作业方式]指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。接触有害因素职工基本情况表年度职

2、工总人数生产工人数职工数接触各类有害因素职工数粉尘毒物物理其他计男女计男女计男女计男女计男女注：在岗位的临时工、合同工、外包内做工、退休聘用工等非编制职工均需一并统计主要生产工艺流程图主要产品工艺流程主要产品名称主要产品年产量其他产品名称注：[主要生产工艺流程图]用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位,在生产环节中应分别注明接害工人人数生产、销售和使用有毒化学品台帐序号化学品化学式商品名产地使用地使用量储存地管理是否安全、规范保管人注：[储存地管理是否安全、规范]：指包装是否具有规范的标识，是否具有中

3、文说明书；规范的中文说明书应当载明产品特性、存在的有害因素、可能产生的危害后果、安全使用注意事项、职业病防护以及应急救治措施等内容。生产经营单位基本情况单位名称单位地址法定代表人分管领导电话分管部门电话职业卫生负责人电话行业分类建厂时间用人单位建厂投资规模及性质主要职业病危害因素劳动者总人数接触有害因素人数男女有害因素浓度（强度）测定结果统计测定年月日有害因素应测点实测点合格点合格率（%）监（检）测机构粉尘毒物物理因素其它合计粉尘毒物物理因素其它合计粉尘毒物物理因素其它合计主要有害因素接触情况车间或科室粉尘毒物物理其它名称工种接触人数名称工种接触人数名称工种接触人数计

4、男女计男女计男女接触有害因素职工健康监护及职业病情况有害因素名称工种应检人数实检人数上岗前体检人数在岗期间体检人数离岗时体检人数检出职业禁忌人数现有职业病人数年度新增职业病例数体检或职业病诊断机构应检数实检数应检数实检数应检数实检数职业健康检查异常劳动者名单生产经营单位劳动者职业健康监护档案表姓名单位电话建档日期劳动者基本情况表单位姓名性别民族出生日期总工龄接害工龄家庭地址专业（工种）学历技术职称职业健康检查表编号所在作业场所名称职业史既往史职业病危害接触史职业健康检查情况表上岗前检查情况检查日期结论检查机构在岗期间检查情况检查日期结论检查机构复查项目复查结论复查机构

5、离岗时检查情况检查日期结论检查机构教育培训情况表培训日期培训内容培训机构作业场所职业病危害因素检测情况表作业场所名称检测日期检测结论检测机构复测日期复测结论复测机构职业病诊疗情况表诊断情况诊断日期职业病种类诊断机构治疗情况治疗日期病情处方治疗机构主治医师