研究报告北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料

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1、北京市卫生行政许可文书行政许可申请表申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址邮编：建筑面积——使用面积——应体检人数——————实体检人数——————申请许可事项医疗机构执业许可证核发申请许可项目变更诊疗科目提交材料目录：1、行政许可申请表(原件1份)2、医疗机构申请变更登记注册书(原件1份)3、医疗机构执业许可证正本(原件1份)4、医疗机构执业许可证副本(原件1份)5、卫生行政部门同意增设诊疗科目的批复文件（原件1份）6、建筑设计平面图(复印件1份)7、卫生技术人员名录（原件1份）8、医疗设备清单（原件1份）9、规章制度

2、和操作常规目录（复印件1）10、授权委托书（复印件1份）11、受委托人身份证（复印件1份）以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。申请人（盖章）：年月日05.10.01-WSXK1北京市卫生局制定附表6批准文号：字（）第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□法定代表人（主要负责人）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表6—1（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（

3、主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注：注：注册资金（资本）由营利性医疗机构填写，非营利性医疗机构不需填写。附表6—2（一）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1、行政许可申请表(原件1份)2、医疗机构申请变更登记注册书(原件1份)3、医疗机构执业许可证正本(原件1份)4、医疗机构执业许可证副本(原件1份)5、卫生行政部门同意增设诊疗科目的批复文件（原件1份）6、建筑设计平面图(复印件1份)7、卫生技术人员名录（原件1份）8、医疗设备清单（原件1份）

4、9、规章制度和操作常规目录（复印件1）10、授权委托书（复印件1份）11、受委托人身份证（复印件1份）申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见（章）年月日______________________建筑设计平面图医疗机构卫生技术人员名录医疗机构及新增科室名称：填表人：填表日期：序号姓名类别资格证书编码执业证书编码职称专业/科室工作年限备注备注：1、类别填写医生、护士、药剂、放射、检验等；2、专业/科室：医生填写执业范围，其他人员填写所在科室。新增仪器设备清单医疗机构名称：序号设备名称单位数

5、量填表人：填表日期：规章制度目录一、科室管理制度目录二、人员岗位职责目录三、诊疗常规目录授权委托书委托单位：法定代表人（或负责人）：职务：受委托人（基本情况）：姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：现委托上述受委托人在我单位医疗机构执业许可证核发（变更诊疗科目）的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。代理人的代理权限为：代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书。委托单位（盖章）：法定代表人（签名）：受委托人（签名）：年月日受委托人身份证复印件（粘贴处）