护理查房胃穿孔.doc

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1、一、疾病介绍胃穿孔，是普通外科最常见的急腹症之一，常发生胃窦前壁小弯侧。临床上急性穿孔多见。胃穿孔是胃部病变向深度发展，胃壁变薄，或加上胃腔内压力突然增加，可向腹腔穿破，食物、胃酸、十二指肠液、胆汁、胰液等具有化学性刺激的胃肠内容物流入腹腔，导致剧烈腹痛，引起急性弥漫性腹膜炎。二、发病原因胃穿孔主要见于胃溃疡穿孔，还有少量胃癌穿孔，偶见于洗胃、胃镜检查、腹部撞击等情况。三、发病机制及病理生理急性溃疡穿孔主要原因是活动性溃疡基底组织坏死，穿透浆膜层，致胃腔与腹腔相通。溃疡穿孔后，含有食物、胃液、胆汁、胰

2、液等胃十二指肠内容物流入腹腔，首先胃酸、胆汁等刺激引起化学性腹膜炎，产生剧烈的持续性腹痛。数小时后，胃肠内容物流出减少，而腹膜刺激所致渗出液增加，胃肠流出物被稀释，腹痛可暂时减轻。一般于8~12小时后，由于腹腔内细菌的生长和繁殖，形成细菌性腹膜炎，引起肠麻痹、败血症及中毒性休克。慢性穿孔时因溃疡在向深部发展时，多逐渐与周围组织形成粘连，表现为慢性穿透性溃疡、胃胆囊瘘或十二指肠胆囊瘘。四、临床表现溃疡穿孔临床经过可分为三个阶段：第一阶段（初期）  骤发性剧烈腹痛，如刀割样，呈持续性或阵发性加重。疼痛初始

3、位于上腹部或剑突下，很快波及全腹，仍以上腹部为重，有时伴有肩背部放射。如胃内容物沿右结肠旁沟流至右下腹，可发生右下腹痛。因腹痛剧烈，可出现面色苍白、四肢冰凉、冷汗、脉搏快、呼吸浅等，常伴有恶心呕吐，可出现休克。查体可见病人急性痛苦面容，仰卧拒动，腹式呼吸减弱，全腹有压痛、反跳痛，腹肌紧张可呈“木板样”强直，肝浊音界减小或消失提示气腹存在。肠鸣音减弱或消失，腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。第二阶段（反应期）  穿孔后1~5小时，因患者腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉

4、搏、血压、面色与呼吸也恢复常态。但仍不能做牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。第三阶段（腹膜炎期）  在穿孔8~12小时后，多转变成细菌性腹膜炎，临床表现与任何原因引起的细菌性腹膜炎相似。患者呈急性重病容，可出现发热、口干、乏力、呼吸脉搏加快，血压下降等全身感染中毒症状。腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。病情严重，抢救不及者常因麻痹性肠梗阻、脓毒血症或败血症、感染中毒性休克而死亡。五、疾病治疗1、一般治疗禁食、止

5、痛、吸氧、静脉输液、持续胃肠减压、应用抗生素、抑酸药等。2.手术治疗（1）胃穿孔周边活检后单纯穿孔修补术  适用于一般状态差，伴心肺肝肾等脏器严重疾病，穿孔时间超过8~12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿等估计行根治手术风险较大的病人。修补分为开腹修补和经腹腔镜修补两种方式。（2）根治性手术适用于病人一般情况较好，穿孔在8~12小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，且无重要器官并存病者可考虑行根治手术。根治性手术包括：①胃大部切除术；②穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术；③穿孔修补、迷走神经切断加

6、胃窦部切除或幽门成形术。其中前两种术式效果较好。六胃造瘘术后护理一.常规护理患者取半卧位休息，安慰患者，告之手术已经成功，监测生命体征，观察有无剧烈胸痛、腹痛、呕血、黑便现象，如有异常及时汇报医师处理。观察伤口有无渗血情况，遵医嘱应用抗生素。定期监测血生化、肝功能，开始每周2次，以后每周1次。二.造瘘口护理前一到两周每日用络合碘（或安尔碘）常规消毒周围皮肤2次，同时观察伤口有无出血、红肿、分泌物等，保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥，防止感染，并观察置管深度，病人有无剧烈疼痛。将两块无菌大纱布剪一豁口（气管

7、切开纱布的形式），下面一层口朝下，上面一层口朝上，并用纸胶布妥善固定。术后一到两周伤口如无红肿、分泌物等，可每天换药一次。待伤口完全长好，形成瘘道后可减少换药次数每周换药两到三次。每周应活动造瘘管2-3次，以免造瘘管长死。如出现以下状况应及时通知医生，给与处理：分泌物增多、有异味、红肿、岀血、肿胀、伤口剧烈疼痛等。三.饮食护理1.术后当天用生理盐水冲洗造瘘管，造瘘后24h禁食，24h之后根据患者需要可持续性注入或分次集中喂饲,开始一日量不宜超过300ml/日，以后可根据胃排空情况递增，一般一天的量为1

8、500-2000ml。2.持续性注入鼻饲时，滴入速度不可过快，一般500ml溶液4～6h滴完，冬天应用加温器，防止溶液过冷引起腹痛腹泻。3.分次集中喂饲每日4～6次，每次200～250ml，温度为38℃～40℃，每次注入食物速度不能过快，量不宜过多。4.饮食配方的选择应根据患者的能量需求，耐受程度及全身疾病状况的具体情况而定。条件许可，使用营养均衡的能全力等肠内营养液滴入，经济条件较差者，可使用米汤、菜汤、牛奶、鱼汤等，以后逐渐过渡到磨碎的蔬菜、肉类等半