结核病患者健康管理医学幻灯片

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1、基本公共卫生项目结核病患者健康管理一、新型结核病防治管理模式2015年春节后，省政府副秘书长、委党组书记、主任戴征社同志先后亲自主持召开主任办公会、党组扩大会议、专家研讨会，专门研究部署结核病防治工作。省卫计委孙振霖副主任带领委疾控处负责同志到省所开展专题调研。实行“专病专策”2015年3月，省政府下发文件，要求对六大传染病开展专病专策防控策略。针对结核病，要求全省全面推进新型结核病防治管理模式，各市县建立结核病定点医院，将门诊诊疗工作移交定点医院。新型结核病防治管理模式组织架构新型结核病防治管理模式：“疾控中心牵头抓总，定点医院负责诊疗，基

2、层医疗机构负责病人管理”新型结核病防治管理模式下机构的职责疾控机构实施规划管理、监测、流调、评价、培训、督导、信息、管理、社会宣传、动员、倡导基层机构医疗机构管理病人、督导服药、随访推荐、追踪、培训、宣传定点医院病人诊断、登记报告、门诊/住院治疗、随访,病人信息管理，健康教育卫生行政部门制定规划组织领导保障责任管理责任监督责任6基层医疗卫生机构工作职责业务规范为保证新型结核病防治管理模式顺利实施，省结防所制定多项推进新型结核病防治服务模式的政策文件。《全省新型结核病防治管理模式实施细则》《陕西省结核病防治工作规范》《中盖项目经验汇编》全省65

3、岁以上老年人开展肺结核筛查实施方案》《全省结核病防治工作要点》二、基本公共卫生项目结核病防治工作经费：人均1.35元工作任务：9项考核指标：5个经费预算总经费人均45元，结核病健康管理人均1.35元（3%）乡、村两级分配比例约为4:6任务分解项目权重具体工作任务分项权重职责承担分配比例（%）乡镇卫生院村卫生室乡镇卫生院村卫生室结核病患者健康管理0.031.筛查及推荐转诊0.05协助主要01002.大疫情报告患者或疑似患者追踪0.02协助主要01003.患者健康管理0.39协助主要30704.健康教育0.19分别分别50505.中断治疗患者追踪

4、0.01协助主要01006.乡镇培训村医0.05主要协助10007.乡镇督导村卫生室0.13主要协助10008.档案管理0.06分别分别40609.患者关怀0.11协助主要0100机构职责乡镇卫生院：1.推介肺结核可疑症状者到县（区）定点医院就诊；2.对肺结核患者进行定期督导访视、健康管理；3.开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者追踪；4.多种形式开展公众健康教育；5.中断治疗患者追踪及信息反馈；6.负责对村卫生室（社区卫生服务站）人员开展培训；7.对村卫生室（社区卫生服务站）进行定期督导和检查；8.结核病防治工作档案管理。村卫生室：1.推介

5、肺结核可疑者到定点医院就诊；2.负责肺结核患者健康管理，督促患者按时复查和取药；3.开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者的追踪；4.对村民（居民）及患者开展入户结核病防治知识健康教育；5.对实施督导化疗的家庭成员或志愿者进行培训和技术指导；6.追踪中断治疗患者及信息反馈；7.结核病防治工作档案管理。工作任务内容-1乡镇卫生院村卫生室推介转诊对发现有肺结核可疑症状者/疑似患者，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。对发现有肺结核可疑症状者，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。每年转诊肺结核可疑者数不低于辖区常驻人口的2‰，不足1人按照

6、1人计算。工作任务内容-2乡镇卫生院村卫生室患者追踪开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者追踪。开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者追踪。内容-3乡镇卫生院村卫生室患者随访管理第一次入户随访72小时内访视患者，落实乡镇、村、患者“三见面”。填写第一次入户随访记录表。72小时内访视患者，落实乡镇、村、患者“三见面”。填写第一次入户随访记录表。随访管理访视患者，督促患者到定点医院随访检查督导服药，访视患者督促患者随访，信息报告，监测不良反应结案评估乡镇协助村医在患者停止治疗后进行结案评估患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估肺结核患者第一次入户随

7、访流程管理方式1.全程督导化疗（DOT）:治疗的全过程均实行面试下服药涂阳患者含有空洞、粟粒的新涂阴患者耐多药患者2.强化期督导：强化期督导服药，继续期管理非粟粒空洞的新涂阴肺结核结核性胸膜炎患者3.全程管理：综合措施加强患者宣教定期门诊取药家庭访视复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检）误期（未复诊或未取药）追回4.自服药乡镇医务人员管理病人要求：乡镇防痨医生在患者治疗期间，普通肺结核患者强化期每半月访视1次，继续期每月访视1次。初治患者全疗程访视不少于8次（4次在强化期，4次在继续期）；复治患者全疗程访视不少于10次（强化期4次，继续

8、期6次）；结核性胸膜炎患者全疗程每月访视1次。耐多药肺结核患者每月访视1次。对患者每次访视填写“肺结核患者随访服务记录表”，患者或家属在记录表上签字确认，并与患者合