连云港矫形器汇总表

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3、筛查的区县康复部门审核盖章后上报。本表一式四份，一份站内保留，三份分别报中国残疾人辅助器具中心、省残疾人辅助器具服务中心和市残联。附件6：残疾人辅助器具供应服务工作统一用表普及型假肢、矫形器装配汇总表填报单位：市妇幼（盖章）填表日期：年月日序号档案编号受助人姓名性别年龄地址联系电话装配时间身份证号码矫形器装配类别备注1刘朗朗男1赣榆县东关路57号1385124122820足弓垫2徐天祥男6龙河小区15号楼1391215969320足弓垫3江昊远男1万山花园2号楼1391216351020足弓垫4江昊达男1万山花园2号楼1391216351020足弓垫5王

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8、：审核：填表说明：本表由各假肢装配站填写，经负责病源筛查的区县康复部门审核盖章后