关于填写《杭州市城乡居民健康档案》的通知

《关于填写《杭州市城乡居民健康档案》的通知》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、关于填写《杭州市城乡居民健康档案》的通知各位老师：为积极响应国家新医改要求，政府将为我们居民建立健康档案。通过建立健康档案，社区医生可以了解您和家人的身体状况与生活习惯，做出相应健康保健管理。到时也将把健康档案输入您的市民卡或其他健康卡，一来您可以通过网络平台查询自身健康状况，随着社区卫生服务信息化建设的进一步完善，二来在您到医疗机构就诊时医生也能了解您的健康资料，对疾病的诊治提供帮助。对居民健康档案的数据信息将实行专人管理、专机输入、专人维护，保证数据信息的安全。居民健康档案信息涉及个人隐私，我们会认真做好健康档案信息的保密

2、工作。希望老师们在假期中抽出时间填好自己及家人的表格。祝您身体健康、阖家幸福！补充说明：1、填表人员为户籍在益农镇小学集体户口的所有老师，包括退休教师和户籍也在集体户口的家人（配偶及小孩）以及外调但户口还在益农的老师。注意：户籍不在教师集体户口的老师及家人不必填写。2、共需填表三张。因为是按户建档，所以其中表一表二每户只需各一张，表三（即个人基本信息表）需一人一张。可参照样表范例填写。如有不明，请联系蒋国锋老师13456867868咨询。3、此次填表时间紧、任务重，请看到通知后马上填写，在8月20日前完成。完成后请发送邮件给蒋

3、国锋老师邮箱jiangguofeng@sohu.com。文件名为：（姓名）益农镇小学健康档.doc。益农镇中心小学校长室2011年8月13日杭州市城乡居民健康档案（2009版）姓名（户主）：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日杭州市卫生局制家族档案情况登记表家庭编号户主姓名家庭地址省市区（县）街道（乡）家庭电话家庭总人口人现住人口人月人均收入元住房类型居住面积㎡燃料类型饮用水来源卫生设施类型家庭经济状况家庭成员姓名性别出生日期身份证号与户主关系家庭主要问题

4、建档日期建档机构建档责任人个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别（）出生日期（）年（）月（）日身份证号工作单位本人电话家庭电话**联系人姓名联系人电话常住类型1本区2非本区3本市流动4本省流动5外省流动（）民族1汉族2少数民族（）血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH血型：1阳性2阴性3不详（）/（）文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详（）职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人4商业、服务业人员5农、林、牧

5、、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员（）婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况（）医疗费用支付方式1市级医保2省级医保3县市医保4商业医疗保险5贫困救助6全自费7其它（）/（）市级医保具体分类：（非市级医保该项不填）1.1离休医保险种1.2子女统筹医保险种1.3老居民医保险种1.4大学生医保险种1.5少儿医保险种1.6非从业医保险种1.7新农合医保险种1.8普通职工医保险种1.9双低医保险种（主要指农民工，低缴费低保障）（）/（）/（）个人生活习惯**吸烟：1否2是（

6、每天吸烟_______支，烟龄______年）（）饮酒：1否2是（1白酒(≥42度)、2白酒(＜42度)3啤酒4黄酒、米酒5葡萄酒，每天喝____两）（）饮食偏好：1无偏好2偏咸3偏甜4偏油5偏辣6偏酸（）体育运动：1每天2每周一次以上3偶尔4不运动（）药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他（）/（）/（）/（）既往史疾病1无（）2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他（）确诊时间年月/（）确诊时间年月/（）确诊时间年　月（）确诊时间年月/

7、（）确诊时间年月/（）确诊时间年　月手术1无2有：名称1时间/名称2时间（）外伤1无2有：名称1时间/名称2时间（）输血1无2有：原因1时间/原因2时间（）家族史父亲（）/（）/（）/（）/（）/（）母亲（）/（）/（）/（）/（）兄弟姐妹（）/（）/（）/（）/（）/（）子女（）/（）/（）/（）/（）1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称（）残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其

8、他残疾残疾证号（）/（）/（）/（）/（）/（）样表（请大家照样子填写）：杭州市城乡居民健康档案（2009版）此处务必填户主姓名，如集体户口不清楚户主，可暂不填。姓名（户主）：蒋国锋户籍地址可根据身份证地址填写。现住址：萧山区益农镇东村村8组4号户籍地址：萧山区益农镇益农中心