辨证论治与辨病论治

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1、辨证论治与辨病论治附补中益气汤加减治疗以疲劳为主的病证分析杨维益长期以来，辨证论治一直被视为中医学在临证时的精髓，这是有目共睹的事实。不过在历史上，中医治疗疾病的方法并不局限于辨证论治。古人在防治疾病时，首先是辨症论治，以後发展为辨病论治与方剂辨证。方剂辨证及辨病论治的时间早于辨证论治。它们是辨证论治的前身。辨病论治与方剂辨证都是确定某方治疗的病或症候群，一方仅治一病（症候群），或一病仅有一方（以後扩展为若干方）。即所谓方病相应。方子、疾病与症候群都是固定的，根据不同的病或症候群来选择不同的处方。辨证论治是在确定证後，可选择相应的方。证是固定的，但方子可以选择，药味也可适当加减，

2、根据病人当时的临床表现来选用相应处方和加减药物。这是方药与证相应，意味著辨证论治有著一定的灵活性。《内经》中的鸡矢醴治疗鼓胀，四乌贼骨一芦茹丸治疗血枯，是以专方治专病，属于辨病论治。以後，在《伤寒杂病论》中，出现了辨病论治、方剂辨证与辨证论治三方面的内容。例如桂枝汤证、小柴胡汤证是方剂辨证。奔豚汤治奔豚、鳖甲煎丸治疟母是辨病论治。同属太阳病。根据病情不同，如发汗後，漏不止，用桂枝加附子汤；下之後，脉促胸满，用桂枝去芍药汤等是辨证论治。在《伤寒论》之後，辨病论治、方剂辨证与辨证论治一样，都是治疗疾病的主要方法。在明代，孙志宏的《简明医彀》中对200余种各科病证，各列出主方一项，成为

3、典型的辨病论治专书。清代张璐在《张氏医通》的卷十三至卷十五中，列出内外妇儿诸科各病专方。卷十六则为祖方，提出“字有字母，方有方祖”，如桂枝汤类中，列出桂枝大黄汤、小建中汤等29个方剂，供方剂辨证使用。可见自汉至清，辨证论治始终与辨病论治共存。辨病论治的特色是一病一方。如《金匮要略》中的“诸黄，猪膏发煎主之”、“妇人六十二种风，腹中血气刺痛者，红兰花酒主之”均属此类。辨证论治的特色是同病异证则用药各异，例子不胜枚举。前者重视病的徵结所在，著眼在病；後者重视人的差异，包括体质差异在内，著眼在人。在诊治疾病时，两者均占重要地位。以慢性疲劳为主诉的病人为例，我们认为这些病人的表现，既有机

4、体正气减弱，又有肝气失于疏泄而致气郁、痰瘀等病理产物的堆积。治疗时既要扶助正气，又要注意调整肝脏的气化功能。在临床时，使用补中益气汤作为基本方剂（辨病——中医的病，有时是指主症）。同时又根据病人的临床表现适当加减药物（辨证），收到了一定的效果。例一陶某女70岁主诉疲乏无力已半年。现病史：半年前出现疲乏无力，头痛且眩，气短，喜引太息，多汗，畏寒，口苦，口臭，周身疼痛不适，心烦，记忆力差，性情急躁，喜冷食，纳谷尚可。近二月于大便时肛门有下坠感。脉弦，舌红，苔白少津。辨证：气虚下陷。立法：舒肝健脾。处方：黄芪30克太子参10克白术10克柴胡10克升麻10克当归10克炙甘草6克香橼10克

5、黄芩10克七剂二诊：药後气短、乏力轻减，肛门下坠感消失，急躁与身痛也有好转，仍有多汗，眩晕。上方加沙苑子10克、糯稻根10克。七剂後症状基本消失。按：患者虽有疲乏无力、气短等气虚症状，但无脾气虚的表现如食少、腹胀、便溏等症。同时兼有口苦、口臭、喜冷食、舌红苔干的内热症状，性情急躁、脉弦的肝病症状。选用补中益气汤後，不仅气虚症状消失，内热及肝病症状随之消失。例二任某女55岁主诉疲乏、气短三周。现病史：有长期疲劳与情绪不适史。近三周加重。自觉胸闷气短，喜引太息，纳谷稍差，夜寐欠佳，腑行尚调。西医检查未发现异常。脉弱，舌淡苔白。辨证：中气不足。立法：补中益气。处方：党参10克黄□30克

6、白术10克柴胡12克炙甘草8克枳壳30克升麻12克陈皮10克当归10克茯苓12克谷麦芽各10克桂枝10克七剂二诊：服药後，疲劳、气短明显减轻，继服七剂。三诊：疲劳症状全部消失，已恢复工作。按：此病人以疲劳为主诉，西医检查未发现器质性病变。服药後除疲劳消失外，睡眠好转，情绪转佳。目前认为，疲劳产生的原因与情绪密切相关。这个病人有情绪不适史，此方在调节情志，舒肝健脾方面，具有良好功效。例三江某女52岁主诉眩晕一年。现病史：患高血压、冠心病已一年以上。现症为疲乏无力，气短喜引太息，头晕，耳鸣，多梦。饮食正常，便秘。脉细弦，舌红苔少。辨证：肝阳上亢，风火内扰。立法：滋水涵木，清肝泄热。处

7、方：夏枯草10克黄芩10克桑叶10克龙胆草10克菊花10克竹茹10克生地10克白芍10克茯苓12克地龙10克柏子仁10克七剂二诊：服上方後，眩晕略减，仍感乏力，气短，喜引太息，耳鸣，晨起面浮，纳谷不多，舌脉同前。辨证为中气不足，拟补中益气法。处方：黄芩30克太子参10克白术10克柴胡12克升麻6克陈皮10克当归10克玉竹30克大腹皮10克七剂三诊：药後眩晕、耳鸣、气短、纳差均好转，血压下降。继用上方治疗，病情稳定。按：此为高血压病人，故于初诊时，虽见气短诸症，仍从滋水清肝角度治疗