强直性脊柱炎电子病历模板

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1、XXXXXXX医院姓名：XX科室：风湿病室：204床号：3住院号：000710医疗付费方式：3住院病案首页健康卡号：第1次住院病案号：000710姓名XX性别.男出生日期1981年12月15日年龄31岁国籍中国出生地XX省（区、市）XX市XX籍贯XX省（区、市）XX市民族汉身份证号XXXXXXXXXXXXXX职业XX婚姻21.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚5.其他现住址XX省（区、市）XX市XX区电话XXXXXXXXXX邮编XXXXXX户口地址XX省（区、市）XX市XX区XXX邮编工作单位及地址电话邮编联系人姓名

2、XX关系XX地址XX市XX区XX电话XXXXXXXXX入院途径21.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入4.其他入院时间2012年12月5日8时入院科别风湿病房204-3转科科别无出院时间2012年12月27日15时出院科别风湿病房204-3实际住院22天门（急）诊诊断强直性脊柱炎出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：强直性脊柱炎主要诊断：强直性脊柱炎其他诊断：无入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏11.无2.有，过敏

3、药物：无死亡患者尸检□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□1.甲2.乙 3.丙 质控医师    质控护士  质控日期 2012年12月 27日-6-XXXXXXX医院姓名：XX科室：风湿病室：204床号：3住院号：000710入院记录姓名：XXX职业：XXXX性别：男工作单位：年龄：31岁联系人：XXX民族：汉电话：XXXXXXXXXX婚姻：已婚联系地址：XXXXXXXXXX

4、XXXX籍贯：XXXXXXXXXXXXXXXXXX病史陈述者：患者本人住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX入院日期：2012年12月5日主诉：间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年。现病史：患者2年前无明显诱因出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛，左侧为重，伴腰骶部僵硬感，疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。曾在某院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳即来我院就诊。门诊以“强直性脊柱炎”收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可

5、，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌苔白腻，脉沉弦。既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，有3年吸烟史，无毒物接触史。婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。家族史：父母健在，否认家族性传染病史及遗传病史。-6-XXXXXXX医院姓名：XX科室：风湿病室：204床号：3住院号：000710体格检查T:36.3℃P:84次/分R:20次/分BP:120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清

6、楚，步入病室，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣等。全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，舌体大小正常、居中、咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈软，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。两侧胸廓对称

7、，运动规则，两肺呼吸活动均称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，心尖部无无震颤、摩擦感，抬举样搏动。叩诊心界不大，心率：84次/分,律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，未触及包块。叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，无血管杂音，肛门及

8、外生殖器未查。全身未见凹陷性水肿。脊柱侧弯、后伸、旋转受限。胸部扩张度<2cm。骶髂关节处有压痛局部皮肤不红，左下肢4字试验（+），其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。专科检查脊柱侧弯、后伸、旋转受限。胸部扩张度<2cm。骶髂关节处有压痛局部皮肤不红，左下肢4字试验（+），其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。辅